胎兒窘迫的定義及分類
一、定義
胎兒窘迫(fetal distress)指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。
二、分類
根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生速度可分為慢性胎兒窘迫及急性胎兒窘迫。
1、急性胎兒窘迫
主要發(fā)生在分娩期。多因臍帶脫垂、前置胎盤、胎盤早剝、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程延長(zhǎng)及休克等引起。
2、慢性胎兒窘迫
常發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重，在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等所致。
胎兒窘迫的病因因素
1、母體因素
(1)妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等可使子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足。
(2)合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反復(fù)發(fā)作及中度貧血等，可導(dǎo)致母體血液含氧量不足，影響對(duì)胎兒的供氧。
(3)羊水過(guò)多和多胎妊娠等導(dǎo)致子宮過(guò)度膨脹，引起子宮胎盤血運(yùn)受阻。
(4)各種原因引起的休克可導(dǎo)致母體嚴(yán)重血液循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少。
(5)胎膜早破、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、過(guò)期妊娠等也可導(dǎo)致胎兒窘迫發(fā)生。
2、胎兒因素
胎兒患有嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、胎兒畸形、母兒血型不合引起的溶血性貧血、胎兒宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血及顱腦損傷等，均可導(dǎo)致胎兒窘迫。
3、臍帶和胎盤因素
(1)臍帶異常：如臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、臍帶附著于胎膜等。
(2)胎盤異常：前置胎盤、胎盤粘連或植入、胎盤早剝、胎盤形態(tài)異常(如膜樣胎盤、輪狀胎盤、帆狀胎盤、球拍狀胎盤、小胎盤等)。
4、藥物因素
(1)縮宮素使用不當(dāng)，造成宮縮過(guò)強(qiáng)及不協(xié)調(diào)，引發(fā)胎兒窘迫。
(2)麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，抑制胎兒呼吸，導(dǎo)致胎兒窘迫。
胎兒窘迫的病理生理變化
1.血?dú)庾兓?/P>
因母體低氧血癥引起的胎兒缺氧，胎兒臍靜脈血氧分壓降低，但二氧化碳分壓往往正常。若胎盤功能正常，胎兒排出酸性代謝產(chǎn)物多無(wú)障礙，不發(fā)生呼吸性及代謝性酸中毒，胎兒可通過(guò)增加紅細(xì)胞生成代償?shù)脱跹Y。而胎盤功能不良引起的胎兒缺氧，因胎盤血管阻力增高，臍靜脈血液回流繼發(fā)性減少，使胎兒下腔靜脈中來(lái)自肢體遠(yuǎn)端含氧較少的血液比例相對(duì)增加，胎兒可利用氧減少，無(wú)氧酵解占優(yōu)勢(shì)，乳酸形成增加;又因胎盤功能障礙，二氧化碳通過(guò)胎盤彌散減少，致碳酸堆積，故胎盤功能不良所致的胎兒缺氧，常較早地出現(xiàn)呼吸性及代謝性酸中毒。
2.心血管系統(tǒng)的變化
因母體缺氧致低氧血癥時(shí)，由于胎兒腎上腺髓質(zhì)直接分泌或通過(guò)化學(xué)感受器、壓力感受器的反射作用，使血中兒茶酚胺濃度增高，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生三個(gè)主要變化：即血壓增高、心率減慢、血液重新分布。胎盤血流量及胎兒心排出量多無(wú)改變。因胎盤功能不良引起的胎兒缺氧，同樣可觀察到血液重新分布：心、腦、腎上腺血管擴(kuò)張，血流量增加，其他器官血管收縮，血流量減少;而血壓變化則取決于兩個(gè)相反因素的作用結(jié)果：一是胎盤血管阻力增高及兒茶酚胺分泌增加使血壓增高;二是酸中毒時(shí)，心肌收縮力減弱使心排出量減少，引起的血壓下降。通常，缺氧早期血壓輕度增高或維持正常水平，晚期則血壓下降。心率變化取決于兒茶酚胺濃度及心臟局部因素相互作用的結(jié)果，前者使心率加快，而心肌細(xì)胞缺氧，局部H.濃度增高時(shí)，心率減慢。
3.泌尿系統(tǒng)變化
缺氧使腎血管收縮，血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，胎兒尿形成減少。從而使羊水量減少。
4.消化系統(tǒng)變化
缺氧使胃腸道血管收縮，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排出污染羊水。
5.呼吸系統(tǒng)變化
缺氧初期深呼吸增加，并出現(xiàn)不規(guī)則喘氣，使糞染的羊水吸入呼吸道深處，繼之呼吸暫停直至消失。
6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化
缺氧初期通過(guò)血液重新分布維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)供氧。但長(zhǎng)期嚴(yán)重缺氧、酸中毒使心肌收縮力下降，當(dāng)心排出量減少引起血壓下降時(shí)，則腦血流灌注減少，血管壁損害，致腦水腫及出血;又因腦細(xì)胞缺氧，代謝障礙，細(xì)胞變性壞死，可能產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥。
胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)
1.急性胎兒窘迫
(1)產(chǎn)時(shí)胎心率異常：產(chǎn)時(shí)胎心率變化是急性胎兒窘迫的重要征象。應(yīng)在產(chǎn)時(shí)定期胎心聽(tīng)診或進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。
(2)羊水胎糞污染：
�、� 淺綠色 → 輕度缺氧
Ⅱ 黃綠色 → 中度缺氧
�、� 棕黃色 → 重度缺氧
(3)胎動(dòng)異常：頻繁→減弱→消失。
(4)酸中毒：pH<7.2;PO2<10mmHg;PCO2>60mmHg。
2.慢性胎兒窘迫
(1)胎動(dòng)減少或消失：若胎動(dòng)計(jì)數(shù)≥10次/2小時(shí)為正常，<10次/2小時(shí)或減少50%者提示胎兒缺氧可能。臨床常見(jiàn)胎動(dòng)消失24小時(shí)后胎心消失。
(2)產(chǎn)前電子胎心監(jiān)護(hù)異常： NST無(wú)反應(yīng)型;OCT陽(yáng)性。
(3)胎兒生物物理評(píng)分低：≤4分提示胎兒缺氧，5～6分為可疑胎兒缺氧
(4)胎兒多普勒超聲血流異常：胎兒生長(zhǎng)受限的胎兒S/D比值升高，提示有胎盤灌注不足;若出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或倒置和靜脈導(dǎo)管反向“a”波，提示隨時(shí)有胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。
胎兒窘迫的處理要點(diǎn)
(1)急性胎兒窘迫——應(yīng)采取果斷措施，改善胎兒缺氧狀態(tài)。
�、僖话闾幚碜髠�(cè)臥位，應(yīng)用面罩給氧。
②終止妊娠
宮口未開(kāi)全——立即行剖宮產(chǎn)。
宮口開(kāi)全——陰道助娩或剖宮產(chǎn)。
(2)慢性胎兒窘迫
①一般處理左側(cè)臥位;吸氧。
②期待療法：孕周小，促胎兒成熟。
�、劢K止妊娠：妊娠近足月，胎動(dòng)減少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速或重度變異減速，胎兒生物物理評(píng)分<4分者，均應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。
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