護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
中華人民共和國衛(wèi)生部制
填 表 說 明
1.本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。
2.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。
6.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預(yù)防保健或者其他。
8.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1.申請人情況
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 國 籍 | ||||||||
| 身份證號 | ||||||||||
| 通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 | 年 | 考試成績 | ||||||||
| 畢業(yè)學(xué)校 | ||||||||||
| 所學(xué)專業(yè) | 學(xué) 位 | 學(xué) 歷 | ||||||||
| 畢業(yè)時間 | 年 月 日 | 學(xué) 制 | 健康狀況 | |||||||
| 專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷 | ||||||||||
2.擬聘用申請人的工作單位情況
| 工作單位名稱 | |||
| 單位登記號 | |||
| 行政區(qū)劃 | �。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市） 地區(qū)（市） 縣（區(qū)） | ||
| 郵政編碼 | 單位電話 | ||
3.是否首次注冊
是□ 否□
4.如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?/P>
| 現(xiàn)技術(shù)職稱 | 現(xiàn)工作科室 | ||
| 職務(wù) | 工作類別 | ||
| 參加工作時間 | 年 月 日 | ||
| 工作經(jīng)歷 | |||
5.申請人簽名
6.擬聘用申請人工作單位意見(由工作單位填寫)
| 工作單位意見： 同意□ 不同意□ 單位法定代表（授權(quán)者）簽字 |
單位蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 | |
7.注冊機關(guān)意見(由注冊機關(guān)填寫)
準(zhǔn)予注冊□ 護士執(zhí)業(yè)證書編號： |
不準(zhǔn)予注冊□ 不準(zhǔn)予注冊理由： |
| 注冊機關(guān)蓋章 |
| 填寫日期 年 月 日 |
| 北京 | 天津 | 上海 | 江蘇 | 山東 |
| 安徽 | 浙江 | 江西 | 福建 | 深圳 |
| 廣東 | 河北 | 湖南 | 廣西 | 河南 |
| 海南 | 湖北 | 四川 | 重慶 | 云南 |
| 貴州 | 西藏 | 新疆 | 陜西 | 山西 |
| 寧夏 | 甘肅 | 青海 | 遼寧 | 吉林 |
| 黑龍江 | 內(nèi)蒙古 |
