1.護理程序包括哪幾個步驟?

　　護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。

　　2.資料收集的方法有哪些?

　�、儆^察;

　�、诮徽�;

　�、垠w格檢查;

　�、懿殚喯嚓P(guān)資料。

　　3.病室適宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少?

　　(1)病室溫度一般保持在18-22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22-24℃為宜。

　　(2)病室濕度一般保持在50%-60%為宜。

　　4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?

　　(1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

　　(2)中凹臥位：適用于休克患者。

　　(3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會陰沖洗的患者。

　　(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。

　　(5)半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。

　　(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。

　　(7)俯臥位：適用于腰背部檢杳或配合胰、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。

　　(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。

　　(9)頭高足低位：適用于頸椎骨折作顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。

　　(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產(chǎn)后子宮復(fù)原。

　　(11)截石位：適用于會陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。

　　5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?

　　(1)對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，l應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導(dǎo)管通暢。

　　(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。

　　(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。

　　(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。

　　(5)一般手術(shù)者，翻身時應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。

　　6.約束具使用時有哪些注意事項?

　　(1)嚴格掌握應(yīng)用指征，注意維護患者自尊。

　　(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。

　　(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。

　　(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。

　　(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。

　　7.疼痛的評估內(nèi)容有哪些?

　�、偬弁吹牟课�;

　�、谔弁吹臅r間;

　�、厶弁吹男再|(zhì);

　�、芴弁吹某潭�;

　�、萏弁吹谋磉_方式;

　�、抻绊懱弁吹囊蛩�;

　　⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。

　　8.常用的疼痛評估工具有哪些?

　　①數(shù)字式評定法;

　　②文字描述式評定法;

　�、垡曈X模擬評定法;

　�、苊娌勘砬闇y量圖。

　　9.如何應(yīng)用0-5文字描述法評估疼痛?

　　0級無疼痛。

　　1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。

　　2級中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。

　　3級。重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。

　　4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。

　　5級無法忍受：嚴重千擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

　　10.壓瘡分為哪幾期?簡述其發(fā)生的原因。

　　依據(jù)其嚴重程度和侵害深度，可以分為四期：

　�、儆傺t潤期;

　　②炎性浸潤期;

　�、蹨\度潰瘍期;

　�、軌乃罎兤�。

　　發(fā)生原因：

　　(1)局部長期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。

　　(2)局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺。

　　(3)石膏繃帶和夾板使用不當。

　　(4)全身營養(yǎng)不良或水腫。

　　11.簡述機體活動能力的分度。

　　0度：完全能獨立，可自由活動。

　　1度：需要使用設(shè)備或器械(如拐杖、輪椅)。

　　2度：需要他人的幫助、監(jiān)護和教育。

　　3度：既需要有人幫助，也需要設(shè)備和器械。

　　4度：完全不能獨立，不能參加活動。

　　12.簡述肌力的分級。

　　0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。

　　1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

　　2級：可移動位置但不能抬起。

　　3級：肢體能抬離但不能對抗阻力。

　　4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。

　　5級：肌力正常。

　　13.如何為脈搏短的患者測量脈率?

　　為脈搏短絀患者測量脈率，應(yīng)由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”“�！笨诹�，計時l分鐘。

　　14.測里血壓的注意事項有哪些?

　　(1)定期檢測、校對血壓計。

　　(2)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

　　(3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。

　　(4)注意測壓裝置(血壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。

　　15.測最血壓時袖帶纏得過松和過緊對血壓有何影響?

　　(1)袖帶纏得過松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測量面積變窄，測得的血壓值偏高。

　　(2)袖帶纏得過緊，可使血管在未注氣前已受壓，測得的血壓值偏低。

　　16.何謂潮式呼吸?

　　潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停(5^-3.秒)，又重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。

　　17.冷療的禁忌部位有哪些?為什么?

　　(1)枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。

　　(2)心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。

　　(3)腹部：以防腹瀉0(4)足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮。

　　18.熱療的禁忌證有哪些?

　　(1)未明確診斷的急性腹痛。

　　(2)面部危險三角區(qū)的感染。

　　(3)各種臟器出血。

　　(4)軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))。

　　(5)皮膚濕疹。

　　(6)急性炎癥反應(yīng)，如牙跟炎、中耳炎、結(jié)膜炎。

　　(7)金屬移植物部位。

　　(8)惡性病變部位。

　　19.鼻飼前應(yīng)評估的內(nèi)容有哪些?

　　(1)胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。

　　(2)有無胃儲留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。

　　20.正常人24h尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?

　　正常人24h尿量約1000-2000ml，平均1500ml.多尿：指24h尿量經(jīng)常超過2500ml.少尿：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml.無尿：也稱尿閉，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿。

　　21.簡述24h尿標本的采集方法。

　　(1)晨7點排空膀朧，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰孟)，至次日晨7點，將最后一次尿液排人容器內(nèi)，測量總量并記于化驗單上。

　　(2)將全部標本混合均勻，從中取出20ml左右的標本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。

　　(3)某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。

　　22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?

　　(1)血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關(guān)，含紅細胞量多時呈洗肉水色。

　　(2)血紅蛋白尿：大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。

　　(3)膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。

　　(4)乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。

　　(5)膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。

　　23.急性尿儲留的護理措施有哪些?

　　(1)解除原因。

　　(2)促進排尿：對于術(shù)后尿儲留病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時在無菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道口的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。

　　(3)避免膀恍出血：一次放尿量不可超過1000ml，以免引起膀胱出血。

　　24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?

　　(1)保持床單清沽、平整、干燥。

　　(2)及時清潔會陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。

　　(3)根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。

　　25.給藥時應(yīng)遵循哪些原則?

　　(1)按醫(yī)囑要求準確給藥：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

　　(2)嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

　　(3)安全正確給藥：合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過敏史。

　　(4)觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。

　　26.口服給藥時，注意事項有哪些?

　　(1)需吞服的藥物通常用40-60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。

　　(2)對牙步有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護牙齒。

　　(3)緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。

　　(4)舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰郭膜與牙齒之間待其溶化。

　　(5)抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準時服藥，以保證有效的血藥濃度。

　　(6)服用對呼吸道黏膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。

　　(7)某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時易析出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。

　　(8)一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。

　　27.口服鐵劑治療的注意事項有哪些?

　　(1)為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開始，逐漸加至足量。

　　(2)液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。

　　(3)鐵劑可與維生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌與抑制鐵吸收的食物同服。

　　(4)服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣。停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說明原因，消除顧慮。

　　(5)按劑量、療程服藥，定期復(fù)查相關(guān)實驗室檢查。

　　28.常用的口腔護理溶液有哪幾種?各有何作用?

　　生理鹽水清潔口腔，頂防感染;1%-3%過氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者1%-4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液，適用于真菌感染0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.02%呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染2%-3%n硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌0.08%甲硝噢溶液適用于厭氧菌感染

　　29.氧療分為哪幾種類型?各適用于哪類患者?

　　(1)低濃度氧療：吸氧濃度60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳儲留的患者，如成人呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。

　　(2)高壓氧療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2-3kg/平方厘米“的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。

　　30.簡述氧療的注意事項。

　　(1)重視病因。

　　(2)保持呼吸道通暢。

　　(3)選擇合適的氧療方式。

　　(4)注意濕化和加溫。

　　(5)定時更換和清沾消毒，防止污染和導(dǎo)管堵塞。

　　(6)氧療效果評價。

　　(7)防止爆炸與火災(zāi)。

　　31.氧氣濃度與氧流量如何進行換算?

　　氧氣濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)

　　32.氧氣霧化吸入的注意事項有哪些?

　　(1)拍正確使用供氧裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶內(nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。

　　(2)霧化時指導(dǎo)患者用嘴深長吸氣后屏氣1-2秒，用鼻呼氣，氧氣流量6-8L/min.

　　(3)注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。

　　33.青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些?

　　(1)呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。

　　(2)循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)給、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等。

　　(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁等。

　　(4)其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、 腹痛與腹瀉等。

　　34.簡述青霉素過敏性休克的急救護理措施。

　　(1)立即停藥，使患者就地平臥。

　　(2)立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素。0.5-1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml.

　　(3)氧氣吸入。當呼吸受抑制時，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準備氣管插管或配合施行氣管切開。

　　(4)抗過敏。

　　(5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給子抗組胺類藥物。

　　(6)如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。

　　(7)密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動態(tài)記錄�；颊呶疵撾x危險期前不宜搬動。

　　35.靜脈穿刺工具如何分類?

　　根據(jù)導(dǎo)管置人的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長度可分為：短導(dǎo)管、中等長度導(dǎo)管、長導(dǎo)管。

　　36.靜脈留置導(dǎo)管如何進行沖管及封管?

　　(1)沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射器進行沖管;picc導(dǎo)管應(yīng)用10ml以上的注射器進行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。

　　(2)封管方法：

　�、黉撫樂椒ǎ簩⑨樇饬粼诟嗡孛眱�(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針速度)，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。

　�、跓o針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，夾畢小夾子拔除注射器。

　　37.常見輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些?

　　(1)發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生廠輸液后數(shù)分鐘至1小時。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液后數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)正常;嚴重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達40℃以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。

　　(2)急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重時痰液可從口、鼻腔涌出。聽診肺部布滿濕鑼音，心率快且節(jié)律不齊。

　　(3)靜脈炎：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

　　(4)空氣栓塞：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛。隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重的發(fā)給，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。

　　38.簡述輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施。

　　原因：

　　(1)輸液速度過快，短時間內(nèi)輸人過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負荷過重引起。

　　(2)患者原有心肺功能不良。

　　處理措施：

　　(1)立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。

　　(2)給子高流量氧氣吸人，一般氧流量為6-8L/min.同時濕化瓶內(nèi)加人20%-30%的乙醇溶液。

　　(3)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。

　　(4)必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加壓以阻斷靜脈血流，每5-10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。

　　39.輸液中發(fā)生空氣栓塞時患者應(yīng)采取何種體位?為什么?

　　應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭低足高位。該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避開肺動脈人口，隨著心臟舒縮，將空氣混成泡沫，分次少量進人肺動脈內(nèi)，逐漸被吸收。

　　40.甘露醇使用中的注意事項有哪些?

　　(1)嚴禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。

　　(2)不能與其他藥物混合靜滴。

　　(3)靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在20-30min內(nèi)靜滴完畢。

　　(4)在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出人量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。

　　(5)可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。

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