護(hù)士資格考試：干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎臨床護(hù)理

　　關(guān)鍵詞：干細(xì)胞移植;口腔;黏膜炎

　　干細(xì)胞移植患者由于大劑量化療和/或放療對骨髓的摧毀作用，使患者骨髓造血空虛，粒細(xì)胞缺乏，免疫功能受損，化療藥物對更新較快的黏膜上皮組織的直接殺傷作用，導(dǎo)致了患者口腔黏膜屏障受損，易發(fā)口腔黏膜炎�？谇火つぱ资菍�(dǎo)致感染的重要原因。另外口腔黏膜炎帶來的口腔疼痛和進(jìn)食困難，常常使病人痛苦和恐懼，甚至拒絕配合治療。如何減少和減輕移植中口腔黏膜炎的發(fā)生，是移植室護(hù)士重要的工作內(nèi)容之一。本文對我院30例干細(xì)胞移植患者的口腔護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)如下。

　　1　臨床資料

　　1. 1　一般資料　30例干細(xì)胞移植患者中，男19例，女11例。年齡12～50歲。其中親緣性異基因干細(xì)胞移植3例，非親緣臍血移植1 例，同基因移植26例。病種分別為急性粒細(xì)胞白血病3例，慢性粒細(xì)胞白血病5例，淋巴瘤11例，多發(fā)性骨髓瘤3例，自身免疫性疾病3例，乳腺癌1例，干細(xì)胞移植采取的預(yù)處理為Bu (馬利蘭)加CY(環(huán)磷酰胺)方案。1例采用TB I(全身照射)加CY(環(huán)磷酰胺) .Bu劑量為1 mg/kg，每6 h1 次，連用4 d.CY劑量為每天60mg/kg，連用2 d.GVHD (移植物抗宿主病)的預(yù)防采用CSA (環(huán)孢素A)加短程MTX (氨甲喋呤)

　　1. 2　方法　30例病人均從入室前1周開始常規(guī)行口腔護(hù)理，方法同基礎(chǔ)護(hù)理教材口腔護(hù)理方法。講解如何保持口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理在干細(xì)胞移植中的重要性，并重點(diǎn)指導(dǎo)漱口的正確方法。在骨髓空虛期除了上述工作外，還要重點(diǎn)檢查口腔黏膜異常情況，對異常部位留取拭子培養(yǎng)，根據(jù)不同情況選用漱口液。在發(fā)生Ⅱ°～Ⅲ°口腔黏膜炎時(shí)，應(yīng)注意由于口腔黏膜炎疼痛而引起的進(jìn)食困難、營養(yǎng)缺乏，及時(shí)給予飲食指導(dǎo)、營養(yǎng)支持，必要時(shí)選用胃腸外高營養(yǎng)液。

　　1. 3　口腔黏膜炎分度　0°：無潰瘍， Ⅰ°：紅斑， Ⅱ°：

　　潰瘍， Ⅲ°：融合性潰瘍伴水腫， Ⅳ°：潰瘍伴出血、壞死。30例中10例病人未發(fā)生潰瘍，順利渡過0期;20例出現(xiàn)Ⅱ°～Ⅲ°程度不同的口腔潰瘍，創(chuàng)口痊愈時(shí)間為1～2周。其中1例女患者口腔疼痛較重，其間情緒極差，拒絕進(jìn)食，溝通困難，使用了胃腸外高營養(yǎng)液，約1周后癥狀減輕。發(fā)生率67%，均發(fā)生在干細(xì)胞移植后的骨髓空虛期。好發(fā)部位為口腔黏膜各處，如舌緣、舌系帶、口唇、牙齦、頰黏膜、腭部黏膜等，主要表現(xiàn)為局部黏膜紅腫、糜爛、熱疼、白苔、紅斑、潰瘍，部分合并有血泡和出血點(diǎn)。病人感覺疼痛明顯，張口說話及吞咽困難，流涎等。進(jìn)食酸、甜、咸、熱食物時(shí)刺激疼痛加重，往往影響病人進(jìn)食，重者拒絕進(jìn)食，給患者帶來較大痛苦。

　　2　臨床護(hù)理

　　2. 1　排除和治療口腔疾患　入室前請口腔科醫(yī)生檢查口腔結(jié)構(gòu)及功能，清洗牙石，拔除或治療齲齒，治療牙周炎，必須治療完口腔疾患后方可入室，以防移植開始后死灰復(fù)燃，并做好病人口腔衛(wèi)生宣教。

　　我科一般采取入室前約談的方式，由移植室護(hù)士和病人提前約見，詳細(xì)介紹移植室注意事項(xiàng)和口腔護(hù)理方面需病人配合的問題。講解漱口的意義，如何保持口腔清潔，及口腔護(hù)理的重要性。并在入室前1周做常規(guī)口腔護(hù)理1日2次。

　　2. 2　預(yù)處理階段口腔護(hù)理　此階段因病人剛?cè)胧�，一般體力較好，較易配合。用1 ∶2 000洗必泰棉球擦拭口腔，保證止血鉗夾在棉球中央，不可偏移，防鉗尖扎傷牙齦及黏膜。動作要輕柔，方法同口腔護(hù)理。注意最后讓病人含漱咽部時(shí)仰頭，保證咽部清潔到位。除口腔護(hù)理外，要告知病人重視漱口。如果其他時(shí)間吃水果或進(jìn)食后也要及時(shí)漱口。

　　2. 3　骨髓空虛階段口腔護(hù)理　此期病人粒細(xì)胞為0或接近0，要注意對病人的全環(huán)境保護(hù)，保證百級層流病房的環(huán)境監(jiān)測合格，每周行空氣培養(yǎng)，以及物體表面細(xì)菌培養(yǎng)，每天用1∶2000洗必泰液擦拭層流病房以及紫外線消毒等。由于病人接受大劑量放化療，對口腔黏膜上皮細(xì)胞有直接殺傷作用，且為了減輕化療藥物的胃腸道反應(yīng)，給予止吐藥也可導(dǎo)致黏膜干燥易受損傷。此期口腔黏膜易發(fā)生反應(yīng)，如黏膜蒼白、出血點(diǎn)、紅斑、潰瘍等�？谇火つぱ装l(fā)生后，由于疼痛刺激，病人往往流涎、張口困難、吞咽疼痛等。病人往往不太配合，護(hù)理上除兩次口腔護(hù)理外，重要的是督促病人漱口，白天漱口每2 h 1次，每次要漱1 min，并延長漱口液與黏膜接觸時(shí)間[ 1 ] .口腔疼痛張口困難者可用吸管吸入。我們自配的漱口液有洗必泰、碳酸氫鈉、甲酰四氫葉酸鈣、利多卡因等，可以囑病人交替含漱。平時(shí)漱口液要放在合適的位置，以使病人隨時(shí)取放方便。另外鼓勵(lì)病人做示齒吸氣、張口、鼓腮等使口腔黏膜皺襞處充分進(jìn)行氣體交換的動作，破壞厭氧菌的生長環(huán)境。

　　2. 4　及時(shí)認(rèn)真留取培養(yǎng)標(biāo)本　資料顯示[ 2 ] ：移植患者經(jīng)嚴(yán)格口腔護(hù)理仍有菌種無變化或新的菌種產(chǎn)生。另外漱口方法不當(dāng)，尤其是頰黏膜皺襞處不易消除干凈，成為細(xì)菌生長繁殖場所。食道、鼻咽部、呼吸道細(xì)菌感染向上彌散，產(chǎn)生新的菌種。所以應(yīng)認(rèn)真留取培養(yǎng)標(biāo)本，如咽拭子、口腔潰瘍面拭子，及時(shí)做培養(yǎng)和藥敏，為臨床用藥起指導(dǎo)作用。做咽拭子培養(yǎng)時(shí)要讓病人用鹽水充分漱口后，護(hù)士認(rèn)真取樣�？谇粷�瘍拭子培養(yǎng)時(shí)，需注意有無霉菌感染、黏膜白斑等。

　　2. 5　用重組人粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子( G2CSF)余液漱口　G2CSF可使循環(huán)中粒細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)增加，縮短口腔黏膜潰瘍時(shí)間，加速愈合[ 3 ] .但每支只有1 mL，價(jià)格昂貴。我科每天把皮下注射后的空安瓿內(nèi)注入1 mL生理鹽水，搖勻后抽出讓病人含漱，并盡可能延長含漱時(shí)間。此措施一直持續(xù)到病人血像恢復(fù)，不注射G2CSF時(shí)。做到了藥物余液廢物重新利用，并減少每天新用1支G2CSF的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[ 1 ] 　張永勤，吳祥元，李芳，等。 骨髓移植患者的口腔護(hù)理[ J ].中華護(hù)理雜志， 1999， 34 (9) ： 539 - 540.

　　[ 2 ] 　王冬芳，李玉云，喬愛珍，等。 34 例骨髓移植病人口腔和咽部細(xì)菌及感染情況的調(diào)查[ J ]. 南方護(hù)理雜志， 1995， 2 ( 3) ：5 - 6.

　　[ 3 ] 　趙忠信。 重組人粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞集落刺激因子的臨床新用途[ J ]. 中國腫瘤生物治療雜志， 2000， 7 (1) ： 71.