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醫(yī)療和護理文件的書寫
1.患者及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等,但不能復(fù)印上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄等。
2.出院后病歷首頁為住院病歷首頁,最后一頁為體溫單。
3.口腔溫度以藍“●”表示,腋下溫度以藍“×”表示,直腸溫度以藍“○”表示。
4.物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測的體溫,繪制在降溫前體溫的相應(yīng)縱格內(nèi),以紅“○”表示,并用紅色虛 線與降溫前的體溫相連。
5.脈搏以紅“●”表示,心率以紅“○”表示。
6.灌腸后大便3次記為3/E,兩次灌腸后大便1次用1/2E表示,自行排便1次、灌腸后排便2次標識為1 2/E。
7.尿量的單位為“ml”,記錄前一日24小時的總尿量;導(dǎo)尿以“C”表示。
8.長期醫(yī)囑的有效時間在24小時以上,當醫(yī)生注明停止時間后失效。
9.臨時醫(yī)囑的有效時間在24小時以內(nèi),一般只執(zhí)行1次。
10.長期備用醫(yī)囑(prn):有效時間在24小時以上,需要時使用。
11.臨時備用醫(yī)囑(sos):12小時內(nèi)有效,必要時使用,只執(zhí)行1次,過期尚未執(zhí)行即失效。
12.特別護理記錄單:上午7時至下午7時用藍墨水筆記錄,下午7時至次晨7時用紅色水筆記錄。
13.醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑,護士必須復(fù)述一遍,確認無誤方可執(zhí)行;搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補寫。
14.交班報告書寫順序:出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重。
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