2014護士資格內(nèi)科護理學輔導：急性心肌梗死

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　　急性心肌梗死是冠狀動脈血供應急劇減少或中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重持久的缺血導致心肌壞死。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　在冠狀動脈嚴重狹窄的基礎上，心肌缺血達1h以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.先兆表現(xiàn)：新發(fā)生的心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重、持續(xù)時間長、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸悶、心悸等癥狀。

　　2.主要表現(xiàn)

　　(1)疼痛：為最早出現(xiàn)、最突出的癥狀。

　　誘因：心梗多不明顯。

　　性質(zhì)：其性質(zhì)與心絞痛相似，但程度更劇烈，難以忍受，有恐懼及瀕死感。

　　部位：與心絞痛相似，部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。

　　持續(xù)時間：可長達數(shù)小時或數(shù)天，經(jīng)休息口服硝酸甘油不緩解。

　　(2)心源性休克：疼痛時血壓可下降，如收縮壓<80mmHg，同時患者煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、反應遲鈍，則為休克表現(xiàn)。

　　(3)心律失常：是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。以24h內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險。前壁心肌梗死：易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動過速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮，RonT期前收縮等，心室顫動常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死：易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導阻滯等，并伴有血壓下降。

　　(4)心力衰竭：左心衰竭的表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫。

　　(5)胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、上腹脹痛，嚴重者可有呃逆。

　　(6)發(fā)熱：于發(fā)病24～48h起有發(fā)熱，體溫38℃左右

　　3.體征：心尖部可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降。

　　(三)輔助檢查

　　1.心電圖改變

　　(1)特征性改變：

　　1)寬而深的異常Q波(Q>0.O4s>1/4R);面向壞死區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn) 2)S-T段抬高，呈弓背向上型;在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導聯(lián) 3)T波倒置。面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導聯(lián)，

　　2.血清心肌酶測定

　　門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶乳酸脫氫酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出現(xiàn)最早、恢復最早的酶。肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)為心肌所特有，故具特征性。

　　(四)并發(fā)癥

　　(五)治療

　　1.急性期心電監(jiān)護1周

　　2.解除疼痛 哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射

　　嗎啡5～10mg皮下注射，或罌粟堿30～90mg肌內(nèi)注射。

　　3.心肌再灌注溶栓療法(尿激酶或鏈激酶靜脈滴注)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術等。

　　4.心律失常處理：室性心律失常應立即給予利多卡因靜脈注射;室顫時立即實施電復律;對房室傳導阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺素，嚴重者需安裝人工心臟起搏器。

　　5.控制休克

　　6.治療心力衰竭 急性心肌梗死24h以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。

　　(六)護理問題

　　1.疼痛 與心肌壞死有關。 2.恐懼 與劇烈疼痛造成的瀕死感有關。 3.有便秘的危險 與長時間臥床和排便習慣改變有關。

　　(七)護理措施

　　1.一般護理

　　1)休息： 第1周：絕對臥床休息; 第2、3周：可扶病人坐起，在床上做四肢活動;第4、5周：可逐步離床在室內(nèi)緩慢活動。

　　2)飲食：同心絞痛，第1周流質(zhì)半流質(zhì)飲食

　　3)防止便秘：緩瀉劑、低壓灌腸，強調(diào)預防便秘的重要性。

　　4)緩解疼痛：停止活動、服藥、吸氧，觀察疼痛性質(zhì)、避免誘因。

　　2.心電監(jiān)護 監(jiān)護病房CCU監(jiān)護5～7天，監(jiān)測心電圖、血壓。

　　3.病情觀察：

　　1)心梗先兆表現(xiàn)

　　2)并發(fā)癥的觀察

　　(1)心律失常(特別是室性心律失常和嚴重的房室傳導阻滯)及時報告醫(yī)師處理。 (2)心源性休克 (3)心力衰竭

　　4.對癥處理

　　(1)疼痛護理：絕對臥床休息 半臥位 (2)心源性休克

　　(八)健康教育

　　按時服藥、定期復查、戒煙、鍛煉、減肥。

　　例題：

　　1.典型心絞痛不發(fā)生于

　　A.臥床時 B.寒冷時 C.情緒激動時 D.飽餐時 E.吸煙時 答案：A

　　2.心絞痛發(fā)作的典型部位在

　　A.心尖部 B.心前區(qū) C.劍突附近 D.胸骨體中上段之后部 E.胸骨體中下段之后部 答案：D

　　3.符合急性心肌梗死疼痛特點的是

　　A.持續(xù)時間不超過5分鐘 B.硝酸甘油不能緩解 C.休息可以緩解

　　D.多發(fā)生于情緒激動時 E.多發(fā)生于體力勞動時 答案：B

　　現(xiàn)原因不明的上腹痛，惡心、嘔吐、血壓下降。

　　1)應首先考慮可能發(fā)生

　　A.急性胃腸炎 B.食物中毒 C.胃癌 D.急性心肌梗死 E.急性胰腺炎 答案：D

　　2)護理上述病例，下列哪項措施不須要

　　A.測血壓 B.監(jiān)測心電圖 C.X光胸片 D.血查心肌酶 E.血、尿、便常規(guī) 答案：C

　　3)護理上述病例，首要的護理措施是

　　A.吸氧 B.測生命體征 C.建立靜脈通路 D.絕對臥床休息 E.心理護理 答案：D

　　4)入院第一周，下列哪項護理不當

　　A.安撫病人緊張的情緒 B.不能在床上做肢體活動 C.可搬入普通病房

　　D.幫助洗漱，床上排便 E.進半流質(zhì)飲食 答案：C

　　5.急性心肌梗死病人入院2小時病情惡化死亡，其最可能的死因是

　　A.心源性休克 B.急性右心衰竭 C.心臟破裂 D.心律失常 E.腦栓塞 答案：D

　　6.某急性心肌梗死病人心室顫動的先兆

　　A.心源性休克 B.室上性心動過速 C.房顫

　　D.頻發(fā)的、成對出現(xiàn)的、多源性或呈R-on-T現(xiàn)象 E.腦栓塞 答案：D

　　7.某急性心肌梗死病人最早最突出的表現(xiàn)是

　　A.心源性休克 B.急性右心衰竭 C.胸痛 D.心律失常 E.胃腸道反映 答案：C

　　8.口服硝酸甘油起效時間應為

　　A.1-2分鐘 B.3-4分鐘 C.5-6分鐘 D.7-8分鐘 E.9-10分鐘 答案：A

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