三、胸部檢查
(一)胸部體表標(biāo)志及其意義
1.胸骨角：胸骨柄與胸骨體交界處的突起。胸骨角與第2肋軟骨相連接，是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。
2.頸椎棘突：低頭時(shí)第7頸椎棘突最突出，是計(jì)數(shù)椎骨的骨骼標(biāo)志。
3.胸部體表垂直標(biāo)志線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線等。
鎖骨中線：鎖骨中線為通過(guò)鎖骨、胸骨端與鎖骨肩峰端的中點(diǎn)所引的垂直線。
鎖骨中線到前正中線的距離是8-10厘米。
(二)胸廓與胸壁
1.正常胸廓：成年人胸廓的前后徑小于左右徑。成橢圓形，前后徑與左右經(jīng)之比為1：1.5。
2.異常胸廓：常見(jiàn)的異常胸廓有以下四種：
(1)扁平胸：見(jiàn)于肺結(jié)核。
(2)桶狀胸：胸廓呈桶狀，前后徑明顯增大，甚至與左右徑相等，肋間隙增寬。見(jiàn)于肺氣腫。
(3)佝僂病胸：胸廓的前后徑略大于左右徑，胸部上下長(zhǎng)度較短，胸骨的中下段前突形似雞胸;若胸骨下部劍突處顯著內(nèi)陷，形成漏斗胸，稱為佝僂病漏斗胸;肋骨與肋軟骨連接處隆起呈串珠狀，稱為佝僂病串珠。
(4)局部異常隆起和凹陷：隆起可見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸腔腫瘤的病人;凹陷可見(jiàn)于肺不張、廣泛胸膜粘連病人。
(三)氣管、肺和胸膜
1.視診
(1)呼吸運(yùn)動(dòng)：注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。一側(cè)胸壁、胸膜或肺部的病變可使病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱;健側(cè)可有代償性的呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。
(2)三凹征：吸氣性呼吸困難時(shí)，表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者在吸氣時(shí)出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙(及腹上角)凹陷，稱為三凹征。
2. 觸診
(1)氣管觸診：用右手示指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距示指與無(wú)名指的距離不等，則表示氣管有偏移。如有大量胸膜腔積液、氣胸或縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)，如有廣泛胸膜粘連、肺不張可將氣管拉向患側(cè)。
(2)觸覺(jué)語(yǔ)顫：將兩手掌分別平放在病人的胸部左右對(duì)稱部位，請(qǐng)病人發(fā)“一、二、三”的低音調(diào)長(zhǎng)音，其聲帶振動(dòng)產(chǎn)生的聲波沿氣管傳至胸壁，護(hù)士的手掌即可感到雙側(cè)對(duì)稱的細(xì)微震動(dòng)。語(yǔ)顫減弱見(jiàn)于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸膜腔積液、氣胸的病人;語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于肺組織炎癥或肺實(shí)變的病人。
3.叩診
(1)肺部正常叩診音：①清音：是正常肺部叩診音;②濁音：為肺部與實(shí)質(zhì)性臟器(心、肝)相重疊部分的叩診音。右前胸第5～6肋間隙以下為肝濁音區(qū)。③鼓音：腹部、胃泡鼓音區(qū)。
(2)肺部異常叩診音：①過(guò)清音：見(jiàn)于肺氣腫病人;②濁音或?qū)嵰簦阂?jiàn)于肺炎、胸膜腔積液、肺部腫瘤病人。③鼓音：見(jiàn)于氣胸病人。
4.聽(tīng)診
(1)正常呼吸音
1)肺泡呼吸音：
2)支氣管呼吸音：分布在喉部、胸骨上窩、背部第6～7頸椎、第1胸椎附近。
3)支氣管肺泡呼吸音：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成，分布在胸骨角附近及肩胛間區(qū)上部第3、4胸椎水平。
(2)異常呼吸音
1)異常肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱、消失或增強(qiáng)。
2)異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位出現(xiàn)的支氣管呼吸音。如大葉性肺炎。
(3)啰音
1)干啰音：氣流通過(guò)狹窄的支氣管或沖擊支氣管內(nèi)的黏稠分泌物使之振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。其音調(diào)高低及強(qiáng)度，依其發(fā)生的部位和支氣管狹窄的程度而不同，如發(fā)生于大支氣管者音調(diào)低而粗，稱為“鼾音”;發(fā)生于小支氣管者音調(diào)高，猶如哨笛的音響，稱為“哨笛音”，伴呼氣延長(zhǎng)的哨笛音稱“哮鳴音”。 如支氣管哮喘。
2)濕啰音：是由于氣管或支氣管內(nèi)有稀薄的分泌物，隨呼吸氣體通過(guò)時(shí)，形成的水泡即刻破裂所產(chǎn)生的聲音。根據(jù)大、中、小支氣管口徑不同所產(chǎn)生濕啰音分為大、中、小水泡音。濕啰音如局限于肺的某部，提示該部有炎癥;如發(fā)生在兩側(cè)肺底，見(jiàn)于肺下部炎癥或肺淤血病人;如兩肺布滿濕啰音見(jiàn)于急性肺水腫病人。
(4)胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)，胸膜的臟層和壁層的表面粗糙，兩層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦的聲音，稱胸膜摩擦音。多見(jiàn)于胸膜炎。
(四)心臟和血管
1.視診
(1)心前區(qū)隆起：正常人心前區(qū)無(wú)隆起，與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱。心前區(qū)隆起屬異常情況：①小兒心臟疾患伴有心臟增大;②成人心包大量積液。
(2)心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)，引起胸壁相應(yīng)位置的組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍直徑約2.0～2.5cm。
引起心尖搏動(dòng)位置變化的主要病理因素有：
1)心臟疾病：左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位;右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下。
2)胸部疾�。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動(dòng)點(diǎn)的移位。如一側(cè)胸膜腔積液或積氣時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè);一側(cè)肺不張時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)。
3)腹部疾�。悍材苁垢箟涸龈�，膈位置上升的疾病，如大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動(dòng)點(diǎn)上移。
(3)頸靜脈怒張和肝-頸靜脈回流征：正常人立位或坐位時(shí)，頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈。如坐位時(shí)可見(jiàn)頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓增高。
用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性，此為右心功能不全的重要征象之一。
(4)頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常人在安靜狀態(tài)下，出現(xiàn)頸動(dòng)脈的明顯搏動(dòng)，多為病理性，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及嚴(yán)重貧血。
(5)毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發(fā)紅交替出現(xiàn)，這種節(jié)律性的毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。
2.觸診：心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側(cè)或示指、中指和無(wú)名指并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。
(1)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：左心室肥大時(shí)，觸診手指會(huì)被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，稱為抬舉性搏動(dòng)。
(2)震顫：觸診時(shí)手指感到的一種細(xì)小振動(dòng)。常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄。如二尖瓣狹窄。
(3)心包摩擦感：提示心包膜的炎癥。
3.叩診：心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。
4.聽(tīng)診：聽(tīng)診心臟時(shí)，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時(shí)以左側(cè)臥位為宜。
(1)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：
1)二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)部，即第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。
2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。
3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：第一聽(tīng)診區(qū)在胸骨右緣第2肋間，第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第3肋間。
4)三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間處。
(2)聽(tīng)診順序：心臟聽(tīng)診順序是自心尖部起逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診，即：二尖瓣區(qū)-肺動(dòng)脈瓣區(qū)-主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)-主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)-三尖瓣區(qū)。
(3)聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音和心臟雜音
1)心率
2)心律：心跳的節(jié)律性稱為心律。正常成人的心律是規(guī)則的。
3)心音：正常心音有4個(gè)，正常健康人聽(tīng)診時(shí)通常能聽(tīng)到兩個(gè)性質(zhì)不同的心音交替出現(xiàn)，分別為第一心音和第二心音，有時(shí)會(huì)聽(tīng)到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽(tīng)不到，若能聽(tīng)到則可能是病理性雜音。
額外心音：指原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。出現(xiàn)在第一心音之后，第二心音之前的為收縮期額外心音，出現(xiàn)在第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構(gòu)成的三音律，其心率在100次/分以上，像馬奔跑時(shí)馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律，提示左心室心肌極度衰弱。
4)心臟雜音：心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且性質(zhì)特異的一種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生。
收縮期雜音：發(fā)生在第一心音及第二心音之間的雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導(dǎo)的雜音多為病理性的。
舒張期雜音：發(fā)生在第二心音之后，下一個(gè)第一心音之前的。多為病理性雜音。
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