二、一般狀態(tài)檢查
(一)全身一般狀況
1.體溫(T)：體溫低于35℃稱(chēng)體溫過(guò)低，見(jiàn)于慢性消耗性疾病、極度衰弱、甲狀腺功能減退癥、休克、急性大出血等。體溫高于37.5℃稱(chēng)為發(fā)熱，見(jiàn)于感染、炎癥、惡性腫瘤、無(wú)菌性組織壞死、免疫性疾病和內(nèi)分泌疾病的病人等。
2.脈搏(P)：常見(jiàn)的脈搏異常有：
(1)速脈：每分鐘超過(guò)100次，見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心功能不全等病人。
(2)緩脈：每分鐘低于60次，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、黃疸、甲狀腺功能減退癥、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等病人。
(3)水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等使脈壓增大的疾病。檢查水沖脈時(shí)，應(yīng)將病人的手臂抬高過(guò)頭，觸診其橈動(dòng)脈，可感到脈搏的急促有力的沖擊。
(4)交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)但節(jié)律正常。交替脈是左心衰竭的重要體征。
(5)奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱(chēng)吸停脈，見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎病人。
(6)不整脈：脈搏不規(guī)則的搏動(dòng)，稱(chēng)不整脈，見(jiàn)于心律失常病人。如脈率少于心率，稱(chēng)為脈搏短絀，見(jiàn)于心房顫動(dòng)病人。計(jì)數(shù)脈搏的時(shí)間至少需要1分鐘。
3.呼吸(R)：正常成年人靜息時(shí)呼吸每分鐘16～20次。
(1)異常呼吸
1)呼吸頻率異常：超過(guò)24次，為呼吸增快。少于12次，為呼吸減慢。
2)潮式呼吸(亦稱(chēng)陳-施呼吸)：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁�，達(dá)到最大強(qiáng)度后，呼吸再由深快變?yōu)闇\慢，繼之呼吸暫停數(shù)秒鐘，隨后又重復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律，為呼吸中樞興奮性降低所造成。
3)間停呼吸(亦稱(chēng)畢奧呼吸)：呼吸次數(shù)明顯減少，并且每隔一段時(shí)間即有呼吸暫停數(shù)秒鐘，呈現(xiàn)一定的規(guī)律，是呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，是病情危急的征象。
4)酸中毒大呼吸(亦稱(chēng)庫(kù)氏呼吸)：呼吸加深且頻率稍快，見(jiàn)于代謝性酸中毒病人。
5)呼吸淺快：見(jiàn)于呼吸道阻塞、肺氣腫、呼吸衰竭病人。
(2)呼吸氣味的改變：呼吸氣味的改變有助于護(hù)士對(duì)病情變化的判斷。
1)惡臭味：可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。
2)肝腥(肝臭)味：可見(jiàn)于肝性腦病(肝昏迷)病人
3)氨(尿)味：可見(jiàn)于尿毒癥病人。
4)爛蘋(píng)果味：可見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒病人。
5)刺激性大蒜味：可見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。
4.血壓(Bp) 正常血壓高值為：收縮壓<140mmHg，舒張壓<90mmHg。
血壓異常：
(1)血壓升高：收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。
(2)血壓降低：收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg。
5.意識(shí)狀態(tài)：根據(jù)意識(shí)障礙的程度可分為：
(1)嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，病人處于病理性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后尚能保持短時(shí)間醒覺(jué)狀態(tài)，但反應(yīng)較遲鈍，一旦刺激去除，則又迅速入睡。
(2)意識(shí)模糊：意識(shí)障礙的程度比嗜睡較深，病人對(duì)周?chē)h(huán)境的理解和判斷失常，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等，常見(jiàn)于急性重癥感染的高熱期。另有一種以興奮性增高為主的意識(shí)模糊，伴有知覺(jué)障礙，稱(chēng)為譫妄，表現(xiàn)為定向力喪失，感覺(jué)錯(cuò)亂，亂語(yǔ)躁動(dòng)。
(3)昏睡：近似于人事不省的意識(shí)障礙，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被勉強(qiáng)喚醒，但很快再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。
(4)昏迷：①淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體回縮等防御性的反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在，但反應(yīng)遲鈍;②深昏迷：意識(shí)全部喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激也全無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，所有反射均消失。
6.特殊面容
(1)二尖瓣面容：病人面容晦暗，口唇微紺，兩面頰呈淤血性的發(fā)紅。
(2)甲狀腺功能亢進(jìn)面容：病人面容驚愕、眼裂增寬、眼球突出、目光炯炯有神、情緒激動(dòng)易變。
(3)滿月面容：病人面容圓如滿月、皮膚發(fā)紅、常伴痤瘡。
(4)肢端肥大癥面容：病人頭顱增大、面部變長(zhǎng)、眉弓及兩側(cè)顴部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下頜增大向前突出。
(二)皮膚、黏膜檢查
1.彈性：皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及組織間隙所含液體(血液、淋巴液、水)多少有關(guān)。檢查部位手臂及上肢內(nèi)側(cè)。
2.水腫：是由于皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)的液體潴留過(guò)多所致。檢查部位脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚。
黏液性水腫經(jīng)指壓后局部組織無(wú)凹陷，稱(chēng)為非凹陷性水腫。
3.皮膚或黏膜下出血：直徑不超過(guò)2mm者稱(chēng)瘀點(diǎn)(出血點(diǎn));直徑在3～5mm之間稱(chēng)紫癜(壓之不褪色，注意與皮疹的區(qū)別);直徑在5mm以上者稱(chēng)瘀斑;片狀出血伴局部皮膚隆起者稱(chēng)為血腫。皮膚或黏膜下出血常見(jiàn)于血液病病人，重癥感染等。
4.蜘蛛痣：由于皮膚小動(dòng)脈末端擴(kuò)張，使一支小動(dòng)脈伸展出輻射狀的分支，而形成的蜘蛛樣血管痣。其產(chǎn)生與肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素滅活功能減弱有關(guān)。多見(jiàn)于肝炎、肝硬化病人。
5.咽及扁桃體
1)檢查方法：病人坐于椅上，頭略后仰，張大口發(fā)“啊”的長(zhǎng)音，護(hù)士右手持壓舌板將病人的舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓，左手持手電筒照明，即可看清咽喉及扁桃體。
2)檢查內(nèi)容：注意咽部有無(wú)充血、水腫、潰瘍、滲出物，扁桃體有無(wú)腫大、充血、分泌物或膿液。扁桃體腫大一般分為三度：不超過(guò)咽腭弓者為Ⅰ度;超過(guò)咽腭弓者為Ⅱ度;扁桃體達(dá)咽后壁中線者為Ⅲ度。
(三)淋巴結(jié)檢查
正常情況下淺表淋巴結(jié)不大，不易觸及。偶可觸及頸部、頜下或腹股溝淋巴結(jié)，但一般直徑小于0.5cm，表面光滑、質(zhì)軟、無(wú)壓痛，可活動(dòng)，不與周?chē)M織粘連。
1.檢查的方法、順序和內(nèi)容
(1)方法：使病人被檢查部位的皮膚和肌肉放松，護(hù)士的手指指腹緊貼被查部位，由淺入深進(jìn)行滑行觸診。
(2)順序：從耳后開(kāi)始，順序檢查頜下、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝和腘窩的淋巴結(jié)。
2.主要臨床意義
(1)非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，質(zhì)軟，無(wú)粘連。
(2)惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為局部性，質(zhì)硬而無(wú)壓痛，與周?chē)M織粘連而固定。肺癌多向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移;胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
(3)淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)生在頸部，與周?chē)M織粘連或相互粘連。晚期破潰后形成潰瘍。
(4)全身淋巴結(jié)腫大：大小不等，遍及全身，無(wú)粘連。見(jiàn)于淋巴瘤、白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等病人。
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