2015西綜診斷學(xué)病癥及問診要點：腰背痛

　　腰背痛(1umbodorsalgia)是常見的臨床癥狀之一。許多疾病可以引起腰背痛，其中局部病變占多數(shù)，可能與腰背部長期負重，其結(jié)構(gòu)易于損傷有關(guān)。鄰近器官病變波及或放射性腰背痛也極為常見。

　　【病因病理及分類】

　　腰背痛的病因復(fù)雜多樣。按病因可分為5大類。按解剖部位可分為4大類。

　　1.外傷性

　　(1)急性損傷：因各種直接或間接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脫位或腰肌軟組織損傷。

　　(2)慢性損傷：工作時的不良體位，勞動姿勢，搬運重物等引起的慢性累積性損傷。在遇到潮濕寒冷等物理性刺激后極易發(fā)生腰背痛。

　　2.炎癥性 引起腰骶部疼痛的炎癥性病變包括：

　　(1)感染性：可見于結(jié)核菌，化膿菌或傷寒菌對腰部及軟組織的侵犯形成感染性炎癥。

　　(2)無菌性炎癥：寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重手法推拿可引起骨及軟組織炎癥。導(dǎo)致骨膜、韌帶、筋膜和肌纖維的滲出，腫脹變性。

　　3.退行性變近年來因胸腰椎的退行性改變引起的腰背痛呈上升趨勢。人體發(fā)育一旦停止，其退行性改變則隨之而來，一般認為人從20～25歲則開始退變。包括纖維環(huán)及髓核組織退變。如過度活動，經(jīng)常處于負重狀態(tài)則髓核易于脫出，前后縱韌帶，小關(guān)節(jié)隨椎體松動移位，引起韌帶骨膜下出血，微血腫機化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可壓迫或刺激神經(jīng)引起疼痛。

　　4.先天性疾患最常見于腰骶部，是引起下腰痛的常見病因。常見的有隱性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、發(fā)育性椎管狹窄和椎體畸形等。此類疾病在年輕時常無癥狀。但以上骨性結(jié)構(gòu)所形成的薄弱環(huán)節(jié)，為累積性損傷時出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)。

　　5.腫瘤-I生疾患 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤對胸腰椎及軟組織的侵犯。

　　腰背部的組織，自外向內(nèi)包括皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎、肋骨和脊髓。上述任何組織的病變均可引起腰背痛。此外腰背部的鄰近器官病變也可引起腰背痛。按引起腰背痛的原發(fā)病部位可分為：

　　(1)脊椎疾病：如脊椎骨折，椎間盤突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎腫瘤，先天性畸形等。

　　(2)脊柱旁軟組織疾病：如腰肌勞損，腰肌纖維組織炎，風(fēng)濕性多肌炎。

　　(3)脊神經(jīng)根病變：如脊髓壓迫癥，急性脊髓炎，腰骶神經(jīng)炎，頸椎炎。

　　(4)內(nèi)臟疾病：呼吸系統(tǒng)疾病，如肺胸膜病變引起上背部疼痛;泌尿系統(tǒng)疾病如腎及輸尿管結(jié)石、炎癥;盆腔、肓腸、前萬II隙磚子官附件餐癢均可引擊己放射性腰背部疼痛。

　　【臨床表現(xiàn)及特點】

　　不同疾病引起的腰背疼痛具有不同特點。以下簡述引起腰背痛常見疾病的臨床特點：

　　1.脊椎病變

　　(1)脊椎骨折有明顯的外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動障礙。

　　(2)椎間盤突出，青壯年多見，以腰�！�骶。易發(fā)。常有搬重物或扭傷史，可突發(fā)和緩慢發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，二者可同時或單獨存在。有時候疼痛劇烈，咳嗽，噴嚏時疼痛加重，臥床休息時緩解。可有下肢麻木，冷感或間歇跛行。

　　(3)增生性脊柱炎：又稱退行性脊柱炎，多見于50歲以上患者，晨起時感腰痛、酸脹、僵直而活動不便，活動腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過多活動后腰痛又加重。疼痛以傍晚時明顯。平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有舒適感，腰椎無明顯壓痛。

　　(4)結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎。背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎的首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛或酸痛，夜間明顯，活動后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。

　　(5)化膿性脊柱炎：本病不多見，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和椎間盤造影感染所致。患者感劇烈腰背痛，有明顯壓痛叩痛，伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。

　　(6)脊椎腫瘤：以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見，如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤累及脊椎。其表現(xiàn)為頑固性腰背痛，劇烈而持續(xù)，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經(jīng)根痛。

　　2.脊柱旁組織病變

　　(1)腰肌勞損：常因‘腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者自覺腰骶酸痛、鈍痛，休息時緩解，勞累后加重。特別是彎腰工作時疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時可緩解疼痛。

　　(2)腰肌纖維織炎：常因寒冷，潮濕，慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫，纖維變性�；颊叽蠖喔醒�背部彌漫性疼痛，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，晨起時加重，活動數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，但活動過多疼痛又加重。輕叩腰部則疼痛緩解。

　　3.脊神經(jīng)根病變

　　(1)脊髓樂迫癥：見于椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根激惹征，患者常感覺頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經(jīng)后根分布區(qū)放射，疼痛劇烈，呈燒灼樣或絞榨樣痛，脊柱活動、咳嗽、噴嚏時加重。有一定定位性疼痛，并可有感覺障礙。

　　(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神經(jīng)后根時可引起劇烈的腰背痛。

　　(3)腰骶神經(jīng)根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴重時有節(jié)段性感覺障礙，下肢無力，肌萎縮，腱反射減退。

　　4.內(nèi)臟疾病引起的腰背痛

　　(1)泌尿系統(tǒng)疾病：腎炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點，腎炎呈深部脹痛，位于腰肋三角區(qū)，并有輕微叩痛;腎盂腎炎腰痛較鮮明，叩痛較明顯;腎膿腫多為單側(cè)腰痛，常伴有局部肌緊張和壓痛;腎結(jié)石多為絞痛，叩痛劇烈;腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛，有時呈絞痛。

　　(2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿頻、尿急，排尿困難;女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。

　　5.消化系統(tǒng)疾病 消化道及臟器的傳人纖維與一定皮膚區(qū)的傳人纖維進入相同的脊髓段，故內(nèi)臟傳人疼痛感覺刺激興奮了皮膚區(qū)的傳人纖維，引起感應(yīng)性疼痛。胃、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時直接累及脊柱周圍組織，引起腰背肌肉痙攣出現(xiàn)疼痛。于上腹部疼痛的同時，可出現(xiàn)下胸上腰椎區(qū)域疼痛。急性胰腺炎，常有左側(cè)腰背部放射痛;四分之一的胰腺癌可出現(xiàn)腰背痛，取前傾坐位時疼痛緩解，仰臥位時加重。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病于消化道功能紊亂的同時，常伴有下腰痛。

　　6.呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、肺結(jié)核和肺癌等可引起后胸部和側(cè)胸肩胛部疼痛。背痛的同時常伴有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，胸膜病變時常在深呼吸時加重，而脊柱本身無病變、無壓痛、運動不受限。

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