2015西綜診斷學病癥及問診要點：黃疸

　　黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7～17.1“tool/L(O.1～1mg/d1)。膽紅素在17.1～34.2t~m()l/L(1～2mg/d1)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2肚。mol/L(2mg/d1)時出現(xiàn)臨床可見黃疸。引起黃疸的疾病很多，發(fā)生機制各異，全面理解膽紅素代謝過程對黃疸的鑒別診斷有重要意義。

　　【膽紅素的正常代謝】

　　正常紅細胞的平均壽命約為120天，血循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核一巨噬細胞破壞，降解為血紅蛋白，血紅蛋白在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，后者再經(jīng)還原酶還原為膽紅素。正常人每日由紅細胞破壞生成的血紅蛋白約7.5g，生成膽紅素4275肛mol(250rag)，占總膽紅素的80%～85%。另外171～513肚mol(10～30nlg)的膽紅素來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)(如過氧化氫酶、過氧化物酶及細胞色素氧化酶與肌紅蛋白等)，這些膽紅素稱為旁路膽紅素(bypass bilirubin)，約占總膽紅素的15%～20%。

　　上述形成的膽紅素稱為游離膽紅素或非結(jié)合膽紅素(uncc)n扎tgated b.1irubin，UCB)，與血清清蛋白結(jié)合而輸送，不溶于水，不能從腎小球濾出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素通過血循環(huán)運輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細胞所攝取，在肝細胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運輸至肝細胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱結(jié)合膽紅素(conjLtgated bmrubin，cB)。結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球濾過從尿中排出。

　　結(jié)合膽紅素從肝細胞經(jīng)膽管排人腸道后，在回腸末端及結(jié)腸經(jīng)細菌酶的分解與還原作用，形成尿膽原(總量為68～473“t001)。尿膽原大部分從糞便排出，稱為糞膽原。小部分(約10%～20%)經(jīng)腸道吸收，通過門靜脈血回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)，形成所謂“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外，每日不超過6.8肛tool(4mg)。

　　正常情況下，膽紅素進入與離開血循環(huán)保持動態(tài)的平衡，故血中膽紅素的濃度保持相對恒定，總膽紅素(TB)1.7～17.1pn2()1/L(O.1～1.0mg/d1)，其中cB O～3.42弘tool/I。

　　(O～O.2mg/d1)，UCB 1.7～13.68肚mol/I。(O.1～O.8mg/d1)。

　　【分類】

　　1.按病因?qū)W分類

　　(1)溶血性黃疸

　　(2)肝細胞性黃疸

　　(3)膽汁淤積性黃疸(舊稱阻塞性黃疸或梗阻性黃疸)

　　(4)先天性非溶血性黃疸

　　以前三類最為多見，第四類較罕見。

　　2.按膽紅素性質(zhì)分類

　　(1)以UCB增高為主的黃疸;

　　(2)以CB增高為主的黃疸。

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