[案例33]遼寧鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦列車相撞事故

　　一、事故概況及經(jīng)過

　　1981年12月2日8時(shí)45分，遼寧省鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦運(yùn)輸車間發(fā)生車輛傷害事故。死亡6人，重傷3人，輕傷6人。

　　當(dāng)日8時(shí)30分許，該礦運(yùn)輸車間030號(hào)機(jī)車牽引著10臺(tái)裝滿巖石的翻斗車，從采場負(fù)6m站開往排土場。當(dāng)列車駛過135m站五成道岔南頭4.5m時(shí)，第10節(jié)翻斗車與第9節(jié)翻斗車之間的連接器鉤爪突然斷裂，斷鉤爪的第10節(jié)翻斗車在慣性作用下，隨機(jī)車前進(jìn)幾米后，即沿著來路順10‰的坡道下滑，開始時(shí)速度緩慢。調(diào)車員站在走臺(tái)上喊135m站南頭西側(cè)搬道員，告之往運(yùn)轉(zhuǎn)室掛電話說跑車了。搬道員發(fā)現(xiàn)跑車，立即將機(jī)車上的調(diào)度員喊下車來，緊接著就通知135m站運(yùn)轉(zhuǎn)員A.此時(shí)135m南頭東側(cè)搬道員也發(fā)現(xiàn)跑車，立即與運(yùn)轉(zhuǎn)室聯(lián)系，該運(yùn)轉(zhuǎn)室運(yùn)轉(zhuǎn)員A分別接到兩個(gè)搬道員報(bào)告跑車的電話后，立即跑去搬道，將135m站6號(hào)道岔對(duì)117m站的下行線。隨運(yùn)轉(zhuǎn)員A后面出屋的排土車間黨支部副書記B問他把道對(duì)哪條線上，運(yùn)轉(zhuǎn)員A回答說：“對(duì)下行線”。B說：“應(yīng)對(duì)上行線，上行線坡度小，線路長”。A認(rèn)為B言之有理，便喊：“快將道岔搬過來!”這時(shí)正在6號(hào)道岔的電路工隨手把道岔又搬過來對(duì)上行線。A立即給117m站運(yùn)轉(zhuǎn)室坐臺(tái)的C去電話告之，“從上行線跑車了”。C說“什么，什么?”A便叫找C的師傅和另一位運(yùn)轉(zhuǎn)員，但該2人均不在。結(jié)果，錯(cuò)過了將跑車放人25‰的上坡道11線的時(shí)機(jī)，至使列車沿15‰的117m站75m站的上行線越跑越快，并在跑出2746m時(shí)(在75m站與117m站上行的涵洞外)與迎面正常行駛而來的排上車間檢修車、移道車相撞，造成人員傷亡。

　　二、事故原因分析

　　1.該礦運(yùn)輸車間030號(hào)機(jī)車尾部列車連接器鉤爪突然裂斷造成跑車，經(jīng)鑒定，連接器鉤爪鑄鋼件質(zhì)量不好，里面有長55mrn、寬35mm的雜物夾層，再加上運(yùn)行中頻繁沖撞、鉤爪鋼鐵疲勞裂損，致使連接器鉤爪拉力強(qiáng)度不夠而造成斷鉤。

　　2.避免事故的措施不當(dāng)。經(jīng)檢查跑車的尾部列車閘瓦在短時(shí)間內(nèi)沒有制動(dòng)的磨損痕跡，說明列車制動(dòng)失效。致使這次事故沒有得到避免。列車制動(dòng)失效原因經(jīng)檢查試驗(yàn)有以下兩點(diǎn)：一是該車使用制動(dòng)較大的14寸大制動(dòng)缸汽壓2.54t，使之在應(yīng)用中制動(dòng)梁彎曲，拉桿變形的幾率增大。這次跑車的局部列車在事故前，11月2日至29日因制動(dòng)梁彎曲和拉桿變形曾檢修過3次，這就導(dǎo)致制動(dòng)梁強(qiáng)度減弱，尤其當(dāng)列車實(shí)行非常制動(dòng)時(shí)造成制動(dòng)梁和拉桿嚴(yán)重彎曲，使列車制動(dòng)失效。二是調(diào)車員在接班后對(duì)使用過程中彎曲失效的制動(dòng)梁、拉桿末認(rèn)真檢查，因而列車在10‰。坡道上鉤爪斷裂后，制動(dòng)失效造成跑車。

　　跑車后，030機(jī)車調(diào)車員，135m站和117m站運(yùn)轉(zhuǎn)員在緊急情況下，有的沒采取措施，有的措施不當(dāng)，從而未能避免這次重大事故。

　　要求：總結(jié)其原因(直接和間接)、責(zé)任人、事故教訓(xùn)、整改措施。

　　答案：

　　事故發(fā)生的直接原因是該礦運(yùn)輸車間030號(hào)機(jī)車尾部列車連接器鉤爪突然裂斷造成跑車，另外，跑車后，030機(jī)車調(diào)車員，135m站和117m站運(yùn)轉(zhuǎn)員在緊急情況下，有的沒采取措施，有的措施不當(dāng)，從而未能避免這次重大事故。

　　間接原因是：

　　(1)該礦安全管理規(guī)章制度不夠完善，安全教育和技術(shù)培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，個(gè)別職工安全意識(shí)不強(qiáng)。

　　(2)有關(guān)部門對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、檢查和監(jiān)督的力度不夠，事故防范措施不力。

　　事故教訓(xùn)及整改措施：

　　(1)要提高對(duì)安全工作重要性的認(rèn)識(shí)。各領(lǐng)導(dǎo)干部要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，深刻認(rèn)識(shí)“生產(chǎn)必須安全，安全促進(jìn)生產(chǎn)”的辯證關(guān)系。

　　(2)端正經(jīng)營指導(dǎo)思想，正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系，采取切實(shí)可行措施，強(qiáng)化安全管理，完善經(jīng)營承包責(zé)任制。糾正片面追求效益，忽視安全生產(chǎn)、安全管理的錯(cuò)誤傾向。