某建筑工程公司承擔(dān)安裝的龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失8000多萬元。

　　1.起重機吊裝過程

　　2001年4月19日，公司施工人員開始進(jìn)行龍門起重機結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。7月12日，機器人中心進(jìn)行土梁預(yù)提升，通過60%～100%負(fù)荷分步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。7月13日，機器人中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機器人中心8點正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

　　2.事故發(fā)生經(jīng)過

　　7月17日早7時，施工人員按施工現(xiàn)場指揮的布置，進(jìn)行放纜作業(yè)(據(jù)陳述，調(diào)整時，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動20mm)放纜時，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài)，約7時55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并移出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。試分析事故原因。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　1.剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

　　2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

　　3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

　　4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

　　綜上所述，滬東“7.17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。