[案例15]2001年3月7日16時20分左右，三門峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失61萬元。經(jīng)調(diào)查查證，這是一起CO中毒特大責(zé)任事故。

　　事故及搶救經(jīng)過：

　　2001年3月6日晚9點(diǎn)左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)有少量煙氣從岳渡巷方向漂來，受其影響，民工出現(xiàn)頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊負(fù)責(zé)人王中會(事故中死亡)匯報了情況。其他4人在9中段工作，因風(fēng)鉆有足夠新鮮風(fēng)供應(yīng)未受其影響。與此同時，井下電路跳閘，送不上電。王中會騎摩托車到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負(fù)責(zé)看護(hù)岳渡坑口)一同進(jìn)岳渡巷查找故障，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時撲救，將冒頂著火段外側(cè)明火撲滅。

　　3月7日上午民丁隊主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領(lǐng)民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時中班上班后，民工隊另一管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汗文華(樊景超的內(nèi)弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發(fā)平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內(nèi)已進(jìn)入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國印(事故中死亡)發(fā)現(xiàn)后，通過電話報告了在地面的工中會。王中會立即帶領(lǐng)3名民工下井尋找。

　　此前，井下4點(diǎn)班工人上班途經(jīng)岳渡巷與a中段之間的暗斜井時，鮑開朝(民工、風(fēng)鉆手)CO中毒暈倒，當(dāng)班工人馬上用礦車把他送到地面。同時在井下展開搶救工作。

　　3月7日下午4時30分左右，井下第一名CO巾毒民工鮑開朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，肓目入井開展搶救。同時，岳渡村五坑口負(fù)責(zé)人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請求救援，一面親自開車到靈寶市消防隊報警。17時50分左右，靈寶市醫(yī)院急救中心兩輛救護(hù)車，6名醫(yī)護(hù)人員趕到五坑口，對CO中毒人員實(shí)施搶救。18時03分，靈寶市消防大隊趕到現(xiàn)場，簡單了解情況后于18時15分向110報警。同時，組織消防隊官兵立即投入搶救工作。18時40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護(hù)車送往醫(yī)院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險。

　　靈寶市110報警服務(wù)臺接報后，立即報告靈寶市委、市政府。18時50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導(dǎo)和公安、勞動、黃金等職能部門相繼趕到事故現(xiàn)場，立即制定緊急救護(hù)方案，對救護(hù)工作進(jìn)行了統(tǒng)一部署，遏制了民丁盲目營救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰(zhàn)士由1名民工帶隊分三組連環(huán)保險下井偵察。到達(dá)8中段平巷西段，未發(fā)現(xiàn)死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO巾毒，被其他消防戰(zhàn)士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險。20點(diǎn)30分，三門峽市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人也趕到現(xiàn)場，聽取現(xiàn)場搶救情況匯報后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴(kuò)大，立即決定任何人不得進(jìn)入事故礦井。同時指示，調(diào)動三門峽市礦山救護(hù)隊開展井下救護(hù)工作。

　　三門峽市煤管局礦山救護(hù)隊于3月7日23時左右接報后，救護(hù)隊王來法副隊長帶領(lǐng)6名救護(hù)隊員于3月8日凌晨2時30分趕到事故現(xiàn)場(救護(hù)隊書記盧寶民和隊長李建民隨后乘吉普車趕到)查看了圖紙并聽取事故情況后，于3時左右由下來法帶領(lǐng)全體救護(hù)隊員人井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車平臺以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。救護(hù)隊員下井后，岳渡村副主任嚴(yán)居剛找到義寺金礦礦長王玉紅，協(xié)商如何瞞報這起事故，最后達(dá)成一致意見。5時30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護(hù)情況，途中王玉紅向李建民表達(dá)了這種請求。李建民表示同意，并指示救護(hù)隊員把6具尸體留在井下。救護(hù)隊員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平臺處。這6具尸體分別是王中會、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護(hù)隊員返回地面后，李建民按照嚴(yán)居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現(xiàn)場的李少白、張世忠副市長和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報偵察情況時，隱瞞了井下發(fā)現(xiàn)6具尸體這一事實(shí)。為此，岳渡村多付救護(hù)隊6000元。

　　試分析事故原因，提山整改措施，并從中得到什么經(jīng)驗教訓(xùn)。