2009安全工程師《案例分析》精選案例輔導(dǎo)(一)

　　3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

　　由該公司編制，其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全;對(duì)造船廠600 t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710 mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;對(duì)主梁提升到47.6 m時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

　　4.施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

　　(1)施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)商不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施;甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

　　(2)安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前1個(gè)多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既投有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。

　　綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理

　　這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

　　起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場(chǎng)由該公司擔(dān)負(fù)指揮和施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時(shí)，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級(jí)報(bào)批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)任。

　　(1)該公司職工，600 t龍門起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。作為當(dāng)日的施工現(xiàn)場(chǎng)指揮，不按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，對(duì)于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這次事故的直接責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　(2)公司副經(jīng)理，作為600 t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場(chǎng)管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場(chǎng)安全措施;明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，也未提出采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除***籍處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　(3)對(duì)其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)職務(wù)、職責(zé)，分別給以開除***籍、留***察看、***內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷***內(nèi)職務(wù)等 ***紀(jì)處分和開除公職、行政撤職、行政降級(jí)、行政記過、行政警告處分等行政處罰，對(duì)涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　責(zé)成該三個(gè)單位的行政主管部門依據(jù)調(diào)查結(jié)論對(duì)與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。