附件3：
編號(hào)：
湖南省農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)校特崗教師招聘
體 檢 表
姓 名
設(shè)崗縣(市區(qū))
戶(hù)籍所在地
畢業(yè)學(xué)校
現(xiàn)所在單位
填表日期
湖南省教育廳制
說(shuō) 明
一、體檢在縣級(jí)教育行政部門(mén)指定的縣級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行。
二、體檢標(biāo)準(zhǔn)按教育部、衛(wèi)生部、中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)《普通高等學(xué)校招生體檢工作指導(dǎo)意見(jiàn)》(教學(xué)[2003]3號(hào))、《教育部辦公廳、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于普通高等學(xué)校招生學(xué)生入學(xué)身體檢查取消乙肝項(xiàng)目檢測(cè)有關(guān)問(wèn)題的通知》(教學(xué)廳〔2010〕2號(hào))有關(guān)規(guī)定和湖南省教師資格認(rèn)定體檢要求執(zhí)行。傳染病和精神病史檢查為必檢項(xiàng)目。
三、承擔(dān)體檢的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被檢人員做出身體條件合格或不合格的結(jié)論。
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姓 名 |
性別 |
婚否 |
民族 |
半身 脫帽 正面 相片 醫(yī)院騎縫章 | ||||||||||||||||||||||||||||
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出生年月 |
身份證號(hào) |
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最高學(xué)歷 |
職業(yè) |
籍貫 |
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現(xiàn)住所及 通訊地址 |
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既往病史 |
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家族病史 |
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五 官 科 |
眼 |
視力 |
右 |
矯正視力 |
右 |
辯色力 |
醫(yī)師意見(jiàn)： | |||||||||||||||||||||||||
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左 |
左 |
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砂眼 |
右 |
其他眼疾 |
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左 |
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耳 |
聽(tīng)力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 |
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鼻 |
嗅覺(jué) |
鼻及鼻竇疾病 |
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咽喉 |
唇腭 |
口吃 |
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齒 |
齲齒 |
缺齒 |
齒槽膿漏 |
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其他 |
簽名： | |||||||||||||||||||||||||||||||
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外 科 |
身高 |
cm |
胸圍 |
cm |
皮膚 |
醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||||
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體重 |
kg |
呼吸差 |
cm |
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淋巴 |
甲狀腺 |
脊柱 |
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四肢 |
關(guān)節(jié) |
平嗻足 |
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泌尿生殖器 |
肛門(mén) |
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疝 |
其他 |
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內(nèi) 科 |
血 壓 |
毫米汞柱 |
脈搏 |
醫(yī)師意見(jiàn)： 簽名： | ||||||||||||||||||||||||||||
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發(fā) 育 及營(yíng)養(yǎng)狀況 |
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神 經(jīng) 及精神 |
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肺 及 呼吸道 |
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心 臟 及血管 |
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腹 部 器 官 |
肝 |
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脾 |
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其他 |
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化驗(yàn)檢查 |
貼肝功能化驗(yàn)單 化驗(yàn)員（簽字）： | |||||||||||||||||||||||||||||||
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胸部愛(ài)克斯線透 視 |
醫(yī)師（簽字）： | |||||||||||||||||||||||||||||||
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其他檢查 |
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檢查結(jié)論 |
負(fù)責(zé)醫(yī)師（簽字）： 醫(yī)院（公章） | |||||||||||||||||||||||||||||||
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備 考 |
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