2015年鹽城中考體育考試免考審批表

姓 名

性別

檔案號(hào)

1寸免冠照

（學(xué)校加蓋鋼�。�

聯(lián)系電話

學(xué)校及班級(jí)

免考

原因及病史

醫(yī)療

診斷

結(jié)論

（學(xué)校統(tǒng)一將申請(qǐng)人醫(yī)療證明原件送教育行政部門審核后，將復(fù)印件存入學(xué)生檔案）

家長(zhǎng)簽字

班主任簽 字

體育教師

簽 字

學(xué)校

審核

意見

校長(zhǎng)簽名：

學(xué)校蓋章： 年 月 日

審核

（復(fù)檢）

結(jié)論

簽名：

蓋章： 年 月 日

教育部門

審批意見

蓋 章：

年 月 日

注：縣級(jí)以上醫(yī)院診斷證明復(fù)印件附表后；審核（復(fù)檢）由教育主管部門統(tǒng)一組織；本表一式兩份，一份由教育主管部門備案，另一份存入學(xué)生檔案。