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第十三單元 周圍血管疾病

　　考情分析

　　本單元考題以“股腫”、“脫疽”為重點考查內(nèi)容，考生應(yīng)著重掌握。

　　知識要點

　　概論

　　1.常見癥狀及體征 疼痛、皮膚溫度異常、皮膚顏色異常、感覺異常、肢體增粗或萎縮、潰瘍和壞疽。

　　2.常用的血管功能試驗 指壓試驗;肢體位置試驗;運動試驗;大隱靜脈瓣膜功能試驗;深靜脈通暢試驗;直腿伸踝試驗和壓迫腓腸肌試驗;冷水試驗和握拳試驗。

　　3.輔助檢查 血管造影是診斷周圍血管疾病的主要標準。

　　股腫

　　1.概述 是指血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固而引起靜脈阻塞、血液回流障礙的疾病。其主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、局部皮溫升高和淺靜脈怒張四大癥狀，好發(fā)于下肢髂股靜脈和股靜脈，可并發(fā)肺栓塞(執(zhí)業(yè)2005，助理2005)和肺梗死而危及生命。相當于西醫(yī)的下肢深靜脈血栓形成。

　　2.病因病機 主要是因為創(chuàng)傷或產(chǎn)后長期臥床，以致肢體氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，而發(fā)本病。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)小腿深靜脈血栓形成：肢體疼痛是其最主要的臨床癥狀之一。肢體腫脹一般較局限，以踝及小腿部為主，行走時加重，休息或平臥后減輕，腓腸肌壓痛，一般無全身表現(xiàn)。下肢伸直并略抬高，檢查者用手握住病人的足背部用力使踝關(guān)節(jié)背屈，使跟腱拉緊，腓腸肌緊張，病人感到小腿部后方出現(xiàn)似繩索樣拉痛，即為霍夫曼征陽性。

　　(2)髂股靜脈血栓形成(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)：突然性、廣泛性的單側(cè)下肢粗腫是本病的臨床特征。一般患肢的周徑可較健側(cè)增粗5～8 cm。疼痛性質(zhì)為脹痛，部位可為全下肢，以患肢的髂窩、股三角區(qū)疼痛明顯，甚至可連及同側(cè)腰背部或會陰部。平臥時減輕，站立時加重。深靜脈血栓形成的全身反應(yīng)并不十分嚴重，體溫可在37～38�！�。疾病初期主要是表淺靜脈的網(wǎng)狀擴張，后期可在患肢側(cè)的下腹部、髖部、會陰部都見到曲張的靜脈。

　　(3)混合性深靜脈血栓形成：是指血栓起源于小腿肌肉內(nèi)的腓腸靜脈叢，順行性生長、蔓延擴展至整個下肢靜脈主干，或由原發(fā)性髂股靜脈血栓形成逆行擴展到整個下肢靜脈者。臨床上此被稱為混合型。以前者較為多見，常發(fā)于手術(shù)后。臨床表現(xiàn)兼有小腿深靜脈和髂股靜脈血栓形成的特點。本病早期可出現(xiàn)急性股動脈痙攣(疼痛性股藍腫)和肺動脈栓塞兩種危重性的并發(fā)癥。

　　(4)深靜脈血栓形成后遺癥：指深靜脈血栓形成后期，由于血液回流障礙或血栓機化再通后，靜脈瓣膜被破壞，血液倒流，回流不暢，引起肢體遠端靜脈高壓、淤血而產(chǎn)生肢體腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍形成等臨床表現(xiàn)。

　　4.治療原則 本病一般采用中西醫(yī)結(jié)合方法進行治療。中醫(yī)治療早期多采用清熱利濕、活血化瘀法，后期重視健脾利濕、活血化瘀(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理2001/2003)。

　　5.內(nèi)治

　　(1)濕熱下注：清熱利濕，活血化瘀(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理200|/2003)。四妙勇安湯加味。

　　(2)血脈瘀阻：活血化瘀，通絡(luò)止痛�；钛}湯加減。

　　(3)氣虛濕阻：益氣健脾，祛濕通絡(luò)。參苓白術(shù)散加味(助理2006) 。

　　血栓性淺靜脈炎

　　1.病因病機 濕熱蘊結(jié)、寒濕凝滯，痰濁瘀阻、脾虛失運、外傷筋脈。

　　2.診斷要點 血栓性淺靜脈炎多發(fā)生在大隱靜脈或小隱靜脈的屬支，部位以四肢多見，尤其多見于下肢。靜脈處疼痛，局部呈索條狀紅腫，有壓痛，肢體沉重，留有色素沉著。

　　3.常見類型 肢體性血栓性淺靜脈炎、胸腹壁淺靜脈炎、游走性血栓性淺靜脈炎。

　　4.辨證論治

　　(1)濕熱證：清熱利濕，解毒通絡(luò)，清利通絡(luò)湯加減。

　　(2)血瘀證：活血化瘀，行氣散結(jié)，活血通脈湯加減。

　　(3)肝郁證：疏肝解郁，活血解毒，柴胡清肝湯或復元活血湯。

　　筋瘤

　　1.概述 筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。本病癥狀輕者，可用綁腿療法或辨證論治，重癥或有合并癥者宜手術(shù)治療。

　　2.內(nèi)治

　　(1)勞倦傷氣證：補中益氣，活血舒筋。補中益氣湯加減。

　　(2)寒濕凝筋證：暖肝散寒，益氣通脈。暖肝煎合當歸四逆湯加減。

　　(3)外傷瘀滯證：活血化瘀，和營消腫�；钛鰷訙p。

　　3.外治 患肢用彈力繃帶包扎，長期使用有時能使瘤體縮小或停止發(fā)展。

　　4.西醫(yī)治療原則 西醫(yī)認為手術(shù)是治療筋瘤的根本辦法，可行大隱靜脈高位結(jié)扎和曲張靜脈剝脫術(shù)。

　　臁瘡

　　1.病因病機 多因久站久立或負擔過重，或小腿皮膚破損染毒而成。

　　2.臨床表現(xiàn)(三期)①潰瘍前期：小腿下段腫脹，內(nèi)踝上方或外踝上方皮膚出現(xiàn)紅褐色或青紫色瘀斑、脫屑、粗糙、色素沉著，輕度瘙癢感。②潰瘍期：局部皮膚逐漸出現(xiàn)裂隙，有滲出及結(jié)痂，若損傷易發(fā)生潰破、糜爛、滲出，若合并感染，潰瘍面出現(xiàn)膿液、壞死組織周圍皮膚紅腫，日久瘡口凹陷，邊緣似缸口，創(chuàng)面肉色灰白，滲流惡臭膿水，易出血，病程長。③潰瘍愈合期：潰瘍面干凈，色澤鮮紅，可逐漸愈合形成瘢痕，周圍皮膚仍干燥、粗糙、脫屑、色素沉著，如遇外傷仍會復發(fā)。

　　3.內(nèi)治原則 臁瘡是本虛標實之證，氣虛血瘀為基本病機，益氣活血，消除下肢瘀血是治療關(guān)鍵。

　　4.外治原則 局部控制感染，消腫止痛，提膿祛腐，促進創(chuàng)面早日愈合。

　　5.外治

　　滲液較多時宜用洗藥，馬齒莧60 g，黃柏20 g，大青葉30 g，煎水濕敷。滲液較少時宜用金黃膏外敷，亦可加九一丹撒創(chuàng)面，再蓋金黃膏(執(zhí)業(yè)2001/2003，助理2001/2003)。

　　后期久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，創(chuàng)面腐肉不脫，時流污水，用八二丹麻油調(diào)敷，并用繃帶纏縛。腐肉已脫，露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏。

　　脫疸

　　1.概述 脫疽是發(fā)于四肢末端，嚴重時趾(指)節(jié)壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾病。特點是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見�；贾┒税l(fā)涼、怕冷、酸痛、麻木、步履不便、疼痛劇烈、間歇性跛行、日久患趾壞死(執(zhí)業(yè)2005/2006，助理2005)。西醫(yī)的血栓閉塞性脈管炎可參照本病治療。

　　2.病因病機 素體脾氣不健、腎陽不足，又因外受寒凍，寒邪侵襲而發(fā)病(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)。

　　3.臨床表現(xiàn)分三期

　　(1)第一期局部缺血期：表現(xiàn)為患肢的蒼白、發(fā)涼、酸脹乏力、麻木、刺痛和燒灼感等。出現(xiàn)間歇性跛行。反復發(fā)作的游走性血栓性靜脈炎。

　　(2)第二期營養(yǎng)障礙期：隨著間歇性跛行的加重，出現(xiàn)靜息痛，尤以夜間劇烈而無法入睡�；贾孛黠@降低，肢端蒼白、潮紅，或發(fā)紺，皮膚干燥、脫屑、脫毛，指甲增厚變形及肌肉的萎縮和松弛等�；贾珓用}搏動消失。

　　(3)第三期組織壞死期：患肢肢端發(fā)黑、干癟、潰瘍或壞疽。多為干性壞疽。病人靜息痛明顯，無法入睡，出現(xiàn)消耗癥狀。若并發(fā)感染，壞疽即轉(zhuǎn)為濕性。嚴重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。

　　4.脫疽的治療原則 是溫陽通脈、祛寒化濕、活血祛瘀、調(diào)補氣血、控制染毒、去腐生肌。

　　5.內(nèi)治

　　(1)寒濕阻絡(luò)證：溫陽散寒，活血通絡(luò)。陽和湯(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)。(2)血脈瘀阻證：活血化瘀，通絡(luò)止痛。桃紅四物湯(執(zhí)業(yè)2002/2004，助理2002/2004)加味。(3)濕熱毒盛證：清熱利濕，活血化瘀。四妙勇安湯加味。

　　(4)熱毒傷陰證：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。顧步湯加減(執(zhí)業(yè)2000，助理2000)。(5)氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。黃芪鱉甲湯加減。

　　6.外治

　　(1)未潰：沖和膏、紅靈丹油膏外敷。

　　(1)已潰：外敷玉紅膏。

　　活學活用

　　周圍血管疾病的病機特點是血瘀。血脈瘀阻之后，破壞了人體正常的循環(huán)從而引起各種不同的病理變化。在分析病機時，應(yīng)注意邪、虛、瘀三者之間的關(guān)系。其中邪既可以是外因，又可以是血瘀后的病理產(chǎn)物;虛即是受邪的條件，也可以是血瘀傷正的結(jié)果;瘀往往是因邪而致，也有的是因虛而成，所以，在邪、虛、瘀的病理變化過程中，導致血管病變的發(fā)生和變化，形成各種證候。

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