點(diǎn)擊查看2014中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科復(fù)習(xí)指導(dǎo)匯總
一、心功能不全
(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足
1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛)
2、前負(fù)荷增加――心臟瓣膜關(guān)閉不全(如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)
3、后負(fù)荷增加――如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄
右心后負(fù)荷增加――阻塞性肺氣腫
左心后負(fù)荷增加――回心血量增加
4、嚴(yán)重心律失常――如快速性心律失常
(二)左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主
1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀
心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血
2、體征：兩肺底濕啰音;心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈
(三)右心衰
――以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主
1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛
少尿及呼吸困難
2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫
胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水
鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn)――腔靜脈壓升高
(四)治療
1、利尿劑――小劑量，逐漸加量
急性肺水腫――首選速尿
充血性心衰時(shí)不宜用――甘露醇
2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)
3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫
禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯
不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見(jiàn)
中毒處理：停藥
快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉
低鉀――補(bǔ)鉀
緩慢性心律失常――阿托品
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心動(dòng)過(guò)速
――頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢
表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無(wú)變化
2、早搏
(1)房早：提早出現(xiàn)的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全
(2)房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無(wú)相關(guān)P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全
(3)室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無(wú)相關(guān)P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全
3、室性心動(dòng)過(guò)速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒(méi)有P波;頻率150-220次/分
――是電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)證
4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。
――最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄
5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常
(二)緩慢性心律失常
1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊
治療：<40次/分――阿托品
2、房室傳導(dǎo)阻滯
(1)I度房阻：竇性P波，其后有QRS;P-R間期延長(zhǎng)>0.2
(2)II度房阻
I型：P-R期延長(zhǎng)，R-R縮短，直到P波后無(wú)QRS出現(xiàn)
II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏
治療：異丙腎;阿托品
(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無(wú)固定關(guān)系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。
3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的竇緩;發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏;動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)
治療：阿托品，麻黃素，異丙腎
三、心臟驟停
(一)病因：最常見(jiàn)的是冠心病及其并發(fā)癥
左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素
(二)治療：
首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢
1、除顫和復(fù)律
室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫
2、藥物
利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性
難治性室速和室顫電擊后仍沒(méi)有好轉(zhuǎn)，首選――胺碘酮
急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑
緩慢性心律失常心無(wú)脈搏――常用腎上腺素，阿托品
腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥
異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過(guò)緩
3、復(fù)蘇
能否成功的關(guān)鍵――恢復(fù)有效心律
基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的――建立人工循環(huán)
心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵――腦復(fù)蘇
四、原發(fā)性高血壓
血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：
急性調(diào)節(jié)：通過(guò)壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)
慢性調(diào)節(jié)：通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來(lái)完成
(一)病理
早期主要變化――周身小動(dòng)脈痙攣
持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細(xì)小動(dòng)脈硬化
(二)表現(xiàn)
1、原發(fā)性醛固酮增多癥
主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥
2、皮質(zhì)醇增多癥可見(jiàn)：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高
(三)并發(fā)癥
我國(guó)高血壓最常見(jiàn)的死亡原因――腦血管意外
急進(jìn)型高血壓最常見(jiàn)的死亡原因――尿毒癥
(四)治療
1、急癥――首選 硝普鈉
2、常用藥：利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB
3、應(yīng)用：
1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑
2)輕中度腎功能不全――用ACEI;
3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長(zhǎng)效二氫吡啶
4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑
5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑
6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑
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