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2015年臨床助理醫(yī)師《實踐技能》考試模擬題(1)

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關節(jié)痛

  (一)概述

  關節(jié)痛是臨床最常見癥狀之一,它既可見于孤立性關節(jié)疾病,也可以作為其他器官或系統(tǒng)性疾病的伴隨癥狀。關節(jié)痛是關節(jié)炎癥的最直接反映,幾乎見于所有關節(jié)炎患者中。關節(jié)痛可分為急性關節(jié)痛與慢性關節(jié)痛兩種類型。急性關節(jié)痛起病急,有發(fā)熱和關節(jié)急性炎癥的特點,如紅、腫、熱、痛與功能障礙;慢性關節(jié)痛常遷延數(shù)月甚至數(shù)年,臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)腫痛、畸形以及不同程度的功能障礙。病程長期遷延可以導致骨質疏松和明顯的失用性肌肉萎縮。由于引起關節(jié)痛的病因很多,而它們的臨床表現(xiàn)又很相似,所以,在臨床上診斷和鑒別診斷有時比較困難! (二)常見病因、發(fā)生機制和臨床特點

  1.病因和發(fā)生機制

  (1)急性關節(jié)痛

  1)與感染因素有關的關節(jié)炎:如急性化膿性關節(jié)炎等。

  2)與自身免疫與變態(tài)反應有關的關節(jié)炎:如風濕熱等。

  3)與代謝有關的關節(jié)炎:如急性痛風性關節(jié)炎等。

  4)與腫瘤有關的關節(jié)炎:如急性白血病關節(jié)炎等。

  5)其他:關節(jié)急性損傷等。

  (2)慢性關節(jié)痛

  1)彌漫性結締組織。喝珙愶L濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

  2)與脊柱炎有關的關節(jié)。喝鐝娭毙约怪椎。

  3)與代謝有關的關節(jié)炎:如慢性痛風性關節(jié)炎等。

  4)與退行性變有關的關節(jié)炎:如骨關節(jié)炎等。

  5)與感染因素有關的關節(jié)炎;如結核性關節(jié)炎等。

  6)骨和軟骨疾。汗琴|疏松等。

  7)腫瘤:多發(fā)性骨髓瘤等。

  8)其他:關節(jié)慢性損傷等。

  需要注意的是,慢性關節(jié)痛亦常有急性發(fā)作的情況。

  2.臨床表現(xiàn)

  (1)類風濕關節(jié)炎:是一種以慢性進行性關節(jié)炎癥和骨質破壞為主的全身性自身免疫病,男女發(fā)病率約為1:3。其臨床特征是:對稱性多關節(jié)炎,以雙手、腕、肘和足關節(jié)的疼痛、腫脹及晨僵最為常見。血清中可查到類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽等多種自身抗體。未經(jīng)正規(guī)治療的類風濕關節(jié)炎可反復遷延多年,最終導致關節(jié)畸形及功能喪失。

  (2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡:是自身免疫反應介導的、多因素參與的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。多系統(tǒng)受累以及血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床特征。系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于育齡期女性,男女比例為1:9。其關節(jié)表現(xiàn)為壓痛,腫脹或積液,但關節(jié)炎為非侵蝕性。

  (3)強直性脊柱炎:是一種以侵犯中軸骨骼為主的慢性炎癥性疾病,以骶髂關節(jié)炎為標志。炎癥可以累及髖、膝、踝、肩等關節(jié),也常累及肌腱、韌帶附著于骨的部位(肌腱端),可引起腫痛、纖維性及骨|生強直。本病有明顯的家族聚集傾向,與HLA—B27基因密切相關。

  (4)骨關節(jié)炎:是一種以關節(jié)軟骨變性、破壞和骨質增生為主的慢性退行性病變。主要臨床表現(xiàn)為慢性關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動受限。中老年人多見,男女比例為1:2。

  (5)痛風:是瞟呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所引起的一組疾病。最常見于中年男性,臨床上常見高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病、痛風石等,并常與肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等同時存在。

  (6)感染性關節(jié)炎:細菌、病毒或真菌可以通過多種不同的途徑進入關節(jié)導致關節(jié)炎。不同病原體感染關節(jié)時的途徑不一,臨床表現(xiàn)也不盡相同。化膿性關節(jié)炎是由細菌感染關節(jié)所致,多見于兒童及年老體弱者,易發(fā)生在膝關節(jié)和髖關節(jié),如不能得到早期診斷和早期治療,細菌可以破壞關節(jié)結構,導致關節(jié)功能喪失。

  (7)風濕熱:風濕熱是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病,常侵犯關節(jié)、心臟、皮膚等器官。其關節(jié)炎呈游走性、多發(fā)性,以膝、踝、肘、腕、肩關節(jié)等大關節(jié)受累為主,局部可有紅、腫、熱、疼痛和壓痛。

  (8)結核性關節(jié)炎:大部分病人為單關節(jié)發(fā)病。多見于兒童、老年人和營養(yǎng)不良者,病變關節(jié)可以出現(xiàn)疼痛、腫脹、活動障礙,關節(jié)疼痛多在活動時加劇,休息后稍減輕;夯蚧そM織中可見抗酸染色陽性桿菌,結核桿菌培養(yǎng)80%為陽性。

  (9)關節(jié)損傷:關節(jié)遭遇外傷或暴力作用會導致關節(jié)損傷,重者出現(xiàn)關節(jié)脫位、韌帶損傷! (三)診斷思路

  1.病史采集

  (1)現(xiàn)病史:病史對于關節(jié)痛的病因分析頗有提示,需要詳細詢問以下問題:

  1)起病方式:急性起病多考慮急性痛風性關節(jié)炎、外傷性關節(jié)炎等;慢性起病則多考慮類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等。

  2)性別:脊柱關節(jié)炎和痛風多見于男性;系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性。

  3)年齡:青少年以風濕熱、感染性關節(jié)炎多見;系統(tǒng)性紅斑狼瘡和脊柱關節(jié)炎多發(fā)生在20~40歲人群中;中老年以骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎多見;肩關節(jié)周圍炎常在50歲以上發(fā)生。

  4)起病誘因:是否有受涼、勞累、妊娠、分娩、感染及精神因素等誘因。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作常出現(xiàn)在暴飲暴食后;風濕熱發(fā)病前1~4周有鏈球菌感染史(扁桃體炎、咽炎)。

  5)關節(jié)表現(xiàn):單關節(jié)痛一般見于感染性關節(jié)炎或外傷性關節(jié)炎,也可見于骨關節(jié)炎;初發(fā)僅位于第一跖趾關節(jié)的疼痛見于痛風;大關節(jié)對稱性、游走性疼痛多見于風濕熱;近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)或腕關節(jié)等上肢關節(jié)為主的疼痛,多見于類風濕關節(jié)炎;以膝、踝關節(jié)等下肢關節(jié)為主的疼痛,多見于脊柱關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎等;手遠端指間關節(jié)疼痛可見于骨關節(jié)炎。

  6)關節(jié)外表現(xiàn)(全身表現(xiàn)):病程中是否伴有發(fā)熱、咽痛、晨僵、貧血、皮下結節(jié)、口腔潰瘍、眼炎(鞏膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等)、尿道炎、腸炎、心包炎及淋巴結腫大等表現(xiàn)。

  7)伴隨疾。喊橛袛⊙Y及某些急性感染性疾病時,或在關節(jié)腔內(nèi)注射藥物后出現(xiàn)的關節(jié)腫痛,考慮感染性關節(jié)炎;在菌痢后發(fā)生的關節(jié)痛,或在尿路感染后出現(xiàn)的關節(jié)痛,考慮反應性關節(jié)炎(賴特綜合征);伴有貧血、發(fā)熱、出血,考慮急性白血病;伴有發(fā)熱、多系統(tǒng)損害,考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

  8)用藥情況:長期服用糖皮質激素后出現(xiàn)的髖關節(jié)痛和活動障礙者,應考慮股骨頭缺血性壞死的可能。

  9)職業(yè):重體力勞動者、運動員、運動障礙者,常發(fā)生外傷性關節(jié)炎。

  (2)既往史及其他病史的詢問

  1)其他疾病及既往關節(jié)痛史:有無甲狀腺病變、糖尿病、肝炎、結核等疾病。

  2)個人史和家族史:家族中有無同類疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史,本人工作性質,有無工作造成的關節(jié)損傷及過度使用等關節(jié)炎易患因素。

  2.體格檢查關節(jié)局部檢查是重要的,但也不可忽視全身情況的檢查,因為有些關節(jié)炎是全身疾病的一部分,如敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等,都常出現(xiàn)關節(jié)痛表現(xiàn)。

  (1)關節(jié)局部的檢查

  1)病變范圍:確定是單關節(jié)病變還是多關節(jié)病變。單關節(jié)病變最多見于化膿性關節(jié)炎、急性痛風性關節(jié)炎。多關節(jié)病變多見于類風濕關節(jié)炎。

  2)受累關節(jié)是否雙側對稱:對稱性關節(jié)腫痛最多見于類風濕關節(jié)炎。

  3)周圍肌肉有無萎縮:關節(jié)周圍肌肉明顯萎縮見于類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎等慢性關節(jié)炎性疾病。

  4)局部皮膚有無改變:局部皮膚紅、熱、腫脹,有壓痛、波動感,見于化膿性關節(jié)炎、急性痛風性關節(jié)炎。

  5)關節(jié)腫脹:指問關節(jié)梭形腫脹見于類風濕關節(jié)炎;手指關節(jié)呈質硬的骨性膨大見于骨關節(jié)炎。

  6)關節(jié)腔有無積液:膝關節(jié)腔內(nèi)積液較多時,可以出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象,主要見于急性化膿性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎以及類風濕關節(jié)炎和痛風的急性期。對于有關節(jié)積液的患者,關節(jié)腔穿刺進行滑液檢查可以幫助鑒別診斷。

  7)有無運動障礙或關節(jié)畸形:手指關節(jié)的尺側偏斜、天鵝頸畸形見于類風濕關節(jié)炎;膝關節(jié)外翻畸形常見于骨關節(jié)炎。

  (2)全身體檢:有無貧血貌、肥胖、眼炎、皮疹,有無皮下結節(jié)、外周淋巴結腫大、肺部噦音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常等。

  3.輔助檢查

  (1)實驗室檢查

  1)血常規(guī):白細胞升高可以見于類風濕關節(jié)炎、痛風、脊柱關節(jié)炎等多種疾病的活動期;白細胞明顯增高要考慮感染性關節(jié)炎的可能;有幼稚細胞出現(xiàn),考慮急性白血病。

  2)尿常規(guī):系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者尿檢中常出現(xiàn)蛋白,紅、白細胞甚至管型。

  3)血沉:血沉測定有助于區(qū)別關節(jié)病變是炎癥性或非炎癥性。血沉正常見于多數(shù)的骨關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和各種炎性關節(jié)炎的穩(wěn)定期,而處于活動期的各種炎性關節(jié)炎則血沉增快。

  4)血清抗鏈球菌溶血素“0”效價測定:抗“0”對風濕熱的診斷有幫助。

  5)血尿酸測定:血尿酸明顯升高對診斷痛風有重要價值。

  6)自身抗體:類風濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體對診斷類風濕關節(jié)炎有幫助;抗核抗體、抗ENA抗體、抗dsDNA抗體等對診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡有幫助。

  7)遺傳標記:HLA—B27基因亞型對診斷強直性脊柱炎有幫助。

  (2)影像學檢查:可以觀察關節(jié)面、關節(jié)腔、關節(jié)周圍軟組織和骨質結構等變化。

  1)X線片:關節(jié)X線片可以發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹、骨質疏松、骨侵蝕、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合及脫位等。胸部X線片可提示有無肺間質病變、胸腔積液等。

  2)CT:較普通X線的敏感性高。

  3)MRI:手關節(jié)及腕關節(jié)的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的滑膜炎改變、骨質破壞;骶髂關節(jié)MRI對于診斷早期強直性脊柱炎也很有幫助。

  (3)其他檢查

  1)關節(jié)腔穿刺以及滑液檢查:關節(jié)滑液的顏色、黏蛋白含量、蛋白含量、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)及分類、有無晶體、有無病原菌等,對各類型關節(jié)炎的鑒別診斷有一定意義,特別是對化膿性關節(jié)炎和痛風的診斷有參考價值。痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作時,抽取滑液檢查,在偏振光顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)呈針狀的尿酸鹽結晶,這是診斷痛風性關節(jié)炎的金標準檢查方法。

  2)關節(jié)鏡及滑膜組織活檢:可以在關節(jié)鏡下進行滑膜組織活檢,并對滑膜進行組織病理學分析,這種方法創(chuàng)傷小,活檢成功率高,對于多種不同類型關節(jié)炎的診斷、鑒別診斷均有很高的價值。

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