2014臨床助理醫(yī)師考試《診斷學(xué)》復(fù)習(xí)精講(3)

發(fā)　熱

　　【考綱要求】發(fā)熱概念、發(fā)生機(jī)制、常見原因(感染性、非感染性)、臨床表現(xiàn)(發(fā)熱的分度、臨床過程與特點(diǎn)、常見熱型及臨床意義)、常見伴隨癥狀及臨床意義。

　　【考點(diǎn)縱覽】發(fā)熱的原因通常分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類，以前者多見;掌握發(fā)熱的臨床分度;發(fā)熱的臨床經(jīng)過分三個(gè)階段：體溫上升期，高熱期和體溫下降期;熱型分六型，各型具有不同的臨床意義，不同疾病發(fā)熱伴隨不同癥狀。

　　一、概念，發(fā)生機(jī)制

　　1.概念

　　機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。

　　發(fā)熱(fever)是臨床常見的疾病癥狀之一，也是許多疾病所共有的病理過程。體溫升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的體溫升高包括發(fā)熱和過熱兩種情況(圖5-1)。發(fā)熱、過熱及生理性體溫升高與調(diào)定點(diǎn)的關(guān)系見圖5-2。

　　2.發(fā)生機(jī)制

　　發(fā)熱的基本機(jī)制

　　發(fā)熱的原因很多，發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，但基本發(fā)病環(huán)節(jié)已比較清楚(圖5-3)。 

　　在這一部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)中，應(yīng)抓住以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

　�、侔l(fā)熱激活物及作用;

　�、趦�(nèi)生性致熱原(EP)的來源、本質(zhì)及作用;

　�、跡P進(jìn)入體溫調(diào)節(jié)中樞的方式;

　�、芙閷�(dǎo)EP引起體溫調(diào)定點(diǎn)升高的中樞發(fā)熱介質(zhì)(包括正調(diào)節(jié)介質(zhì)和負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì))及作用機(jī)制;

　�、菡{(diào)定點(diǎn)上移引起體溫升高的機(jī)制;

　　⑥熱限的概念、形成機(jī)制及生物學(xué)意義。

　　1.發(fā)熱激活物

　　是指能刺激機(jī)體產(chǎn)生EP的物質(zhì)，又稱為EP誘導(dǎo)物，包括來自體外的外致熱原和某些體內(nèi)的產(chǎn)物。

　　(1)外致熱原

　　主要是微生物及其代謝產(chǎn)物，包括：

　　1)革蘭陰性菌：

　�、僦饕写竽c桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌等;

　�、诎诘闹嗵�(LPS)，又稱內(nèi)毒素(ET)有極強(qiáng)的致熱性，其中的脂質(zhì)A是其致熱性和毒性的主要成分;

　　③ET耐熱性強(qiáng)，在自然界中分布極廣，臨床上輸血和輸液過程中出現(xiàn)的發(fā)熱反應(yīng)大多與其污染有關(guān)。

　　2)革蘭陽性菌：

　�、僦饕蟹窝浊蚓⒔瘘S色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等;

　�、谑亲畛Ｒ姷陌l(fā)熱原因;

　　③全菌體和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致熱性;

　�、芨锾m陽性菌分泌的外毒素，如毒性休克綜合征毒素-1、腸毒素、致熱外毒素A、B、C(曾被稱為猩紅熱毒素)和白喉毒素等都有顯著的致熱性。

　　3)病毒：

　�、僦饕辛鞲胁《�、麻疹病毒或柯薩奇病毒;

　�、谌祟惖闹虏〔《径鄶�(shù)為包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致熱性物質(zhì);

　　③有些病毒含有血凝素，具致熱性。

　　4)其它微生物：

　�、僦饕姓婢⒘⒖舜误w、衣原體、鉤端螺旋體、瘧原蟲等;

　　②立克次體、衣原體、鉤端螺旋體的胞壁中亦含有脂多糖，其致熱性可能與此有關(guān);

　�、塾性S多病原微生物雖不產(chǎn)生特異的致熱物質(zhì)，但在體內(nèi)繁殖可引起相應(yīng)的抗原表達(dá)或細(xì)胞自身抗原的變異，啟動免疫反應(yīng)，引起發(fā)熱;

　�、墀懺x在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育成裂殖子，紅細(xì)胞破裂時(shí)，大量裂殖子和代謝產(chǎn)物釋出，引起高熱。

　　(2)體內(nèi)產(chǎn)物

　　1)抗原—抗體復(fù)合物：

　　①抗原抗體復(fù)合物對產(chǎn)EP細(xì)胞有激活作用;

　�、谠S多自身免疫性疾病的固性發(fā)熱與其血中持續(xù)存在的抗原-抗體復(fù)合物有關(guān)。

　　2)致炎物和炎癥灶激活物：

　　①尿酸鹽結(jié)晶、硅酸鹽結(jié)晶和無菌性炎癥灶滲出物等具有致熱性;

　�、诮M織壞死過程也可釋放某些發(fā)熱激活物。

　　3)致熱性類固醇：體內(nèi)某些類固醇代謝產(chǎn)物，如睪丸酮的中間代謝產(chǎn)物本膽烷醇酮可引起發(fā)熱。

　　2.內(nèi)生性致熱原

　　1)EP是在發(fā)熱激活物的作用下，由體內(nèi)產(chǎn)EP細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的，可引起發(fā)熱的物質(zhì)，其本質(zhì)是細(xì)胞因子。

　　2)可以產(chǎn)生EP的細(xì)胞包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、腎小球膜細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞等(表5-1)。

　　表5-1 產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞

　　巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞腫瘤細(xì)胞其它細(xì)胞

　　血單核細(xì)胞

　　肝星狀細(xì)胞

　　腹腔巨噬細(xì)胞

　　滑膜巨噬細(xì)胞

　　骨髓巨噬細(xì)胞

　　肥大細(xì)胞

　　嗜中性白細(xì)胞

　　NK細(xì)胞

　　骨髓單核細(xì)胞性腫瘤細(xì)胞

　　白血病細(xì)胞

　　何杰金氏淋巴肉瘤細(xì)胞

　　腎細(xì)胞癌細(xì)胞

　　表皮角化細(xì)胞

　　郎罕氏細(xì)胞

　　角膜上皮細(xì)胞

　　神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞

　　腎小球膜細(xì)胞

　　內(nèi)皮細(xì)胞

　　平滑肌細(xì)胞

　　膠質(zhì)細(xì)胞

　　3)目前已明確的EP主要有四種：白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素 (IFN)和：白細(xì)胞介素-6(IL-6)。

　　1.試述G-細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體后引起發(fā)熱的發(fā)病機(jī)理。

　　[答題要點(diǎn)]

　　(1)致熱源所致：致熱源分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源。

　　外源性致熱源：如病原微生物及其產(chǎn)物，炎性滲出物，無菌性壞死組織，抗原抗體復(fù)合物等，其特點(diǎn)為不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，需通過內(nèi)源性致熱源發(fā)揮作用。能激活中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞釋放EP。

　　內(nèi)源性致熱源：簡稱內(nèi)熱源(EP)：由中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞所釋放又稱為白細(xì)胞致熱源，如白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素 (IFN)和：白細(xì)胞介素-6(IL-6)等，這是目前已明確的四種主要EP，其特點(diǎn)為可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上升，導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫上升。

　　(2)非致熱源所致：見于①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損;②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等;③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

　　不直接引起發(fā)熱而由內(nèi)熱源引起的是：(C)

　　A.白細(xì)胞

　　C.病原微生物

　　不是以前的考題原題，但是是以前考試所涉及到的重點(diǎn)部分。

　　【真題】

　　外源性致熱原的特點(diǎn)，正確的是

　　A.分子量較小

　　B.其致熱原性可被蛋白酶類所破壞

　　C.能激活血液中的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞

　　D.直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

　　E.在體內(nèi)最終由肝、腎滅活和排泄

　　答案：C

　　真題.能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的物質(zhì)是

　　A.白細(xì)胞致熱源

　　B.細(xì)菌毒素

　　C.抗原抗體復(fù)合物

　　D.壞死物質(zhì)

　　E.病毒

　　答案：A

　　48.[真題]直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱的是

　　A.病原體產(chǎn)生的外源性致熱原

　　B.病原體產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

　　C.白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

　　D.白細(xì)胞產(chǎn)生的外源性致熱原

　　E.白細(xì)胞及病原體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物

　　答案：C

　　協(xié)和習(xí)題.那種物質(zhì)直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱

　　A.病原體產(chǎn)生的外源性致熱原

　　B.病原體產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

　　C.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的外源性致熱原

　　D.血液中白細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原

　　E.血液中白細(xì)胞及病原體的代謝產(chǎn)物

　　答案：D

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