咯 血
【考綱要求】咯血概念、原因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及臨床意義。
【考點(diǎn)縱覽】掌握如何鑒別咯血與嘔血;引起咯血的病因，以呼吸系統(tǒng)、心血管疾病為常見;咯血量<100ml為小量，100～500ml為中等量，>500ml為大量，注意根據(jù)咯血的伴隨癥狀對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷。
一、概念
咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出。嘔血是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后嘔出或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別。鑒別：咯血需與口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致嘔血進(jìn)行區(qū)別。
咯血與嘔血鑒別要點(diǎn)詳見下表：
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咯 血 |
嘔 血 |
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病 因 |
肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、二尖瓣狹窄 |
消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性胃炎、膽道出血 |
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出血前癥狀 |
咽喉癢、胸悶、咳嗽 |
上腹不適、惡心、嘔吐 |
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出血方式 |
咯出 |
嘔出、可噴吐而出 |
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血色 |
鮮紅 |
棕黑、暗紅、有時(shí)鮮血 |
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血中混合物 |
泡沫、痰 |
胃液、食物殘?jiān)?/P> |
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酸堿性 |
堿性 |
酸性 |
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黑便 |
除非咽下，否則沒有 |
有，量多則為柏油樣，嘔血停 |
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出血后痰性狀 |
痰血數(shù)日 |
止后仍持續(xù)數(shù)日無痰 |
二、病因
以呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病為主
1.支氣管疾�。憾嘁娪谥夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎等;少見的有支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。
2.肺部疾�。撼Ｒ娪诜谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫等;其次是肺梗死、肺吸蟲等。肺結(jié)核咯血原因有毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，空洞內(nèi)小動(dòng)脈瘤破裂或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的小動(dòng)靜脈瘺破裂;前者咯血較少，后者可引起致命性大咯血。
3.循環(huán)系統(tǒng)疾病：主要是二尖瓣狹窄，其次為房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未產(chǎn)等先天性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。二尖瓣狹窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂，肺水腫致血液滲漏到肺泡腔或并發(fā)出血性肺梗死。其咯血各有特點(diǎn)：小量咯血或痰中帶血、大咯血、咯粉紅色漿液泡沫樣血痰或粘稠暗紅色血痰。
4.其他：血液病(如血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性貧血)、急性傳染病(如流行性出血熱、肺型鉤端螺旋體病)、風(fēng)濕病(如貝赫切特病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫)、肺出血腎炎綜合征等均可因出凝血機(jī)制障礙與血管炎性損壞而有咯血。
子宮內(nèi)膜異位癥則因異位子宮內(nèi)膜周期性增生脫落，定期咯血。
【真題】
1.國內(nèi)咯血的最常見病因是
A.支氣管擴(kuò)張癥
B.肺結(jié)核
C.慢性支氣管炎
D.支氣管肺癌
E.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄
答案：A
【答疑編號(hào)：30010202針對(duì)該題提問】
50%～70%的支氣管擴(kuò)張的患者可有不同程度的咯血。
習(xí)題：國人咯血的常見原因
A肺結(jié)核
B肺吸蟲
C肺梗死
D肺淤血
E肺癌
答案：A
【答疑編號(hào)：30010203針對(duì)該題提問】
三、臨床表現(xiàn)，伴隨癥狀及臨床意義
1.臨床表現(xiàn)
(1)年齡：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥與風(fēng)心病二尖瓣狹窄，40歲以上有長期大量吸煙史者，應(yīng)高度警惕肺癌。
(2)咯血量：日咯血量<100ml者為小量，100～500ml為中等量，>500ml(或一次300～500ml)為大量。大量咯血主要見于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫，肺癌咯血特點(diǎn)是持續(xù)或間斷痰中帶血;慢性支氣管炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有血性痰。
習(xí)題：何謂大量咯血
A.日咯血量>100 mL
B.日咯血量>200 mL
C.日咯血量>300 mL
D.日咯血量>400 mL
E.日咯血量>500 mL
答案：E
【答疑編號(hào)：30010204針對(duì)該題提問】
(3)咯血的癥狀：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和出血性疾病，咯血顏色鮮紅;
鐵銹色血痰見于肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血;
磚紅色膠凍樣粘痰見于肺炎桿菌肺炎;
粉紅色乳樣痰見于葡萄球菌肺炎;
粉紅色漿液性泡沫樣血痰則提示左心衰竭肺水腫。
(習(xí)題1～4題)
A.咯血顏色鮮紅
B.鐵銹色血痰
C.磚紅色膠凍樣粘痰
D.粉紅色乳樣痰
E.粉紅色漿液性泡沫樣痰
習(xí)題1.肺炎桿菌肺炎(C)
習(xí)題2.葡萄球菌肺炎(D)
習(xí)題3.出血性疾病(A)
習(xí)題4.左心衰竭肺水腫(E)
2.伴隨癥狀：注意詢問是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳痰情況和其他部位出血傾向等。
(1)咯血伴發(fā)熱：見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等;
(2)咯血伴胸痛：見于肺炎球菌肺炎、肺梗死等;
(3)咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染等;部分支氣管擴(kuò)張癥表現(xiàn)反復(fù)咯血而無膿痰，稱干性支氣管擴(kuò)張;
(4)痰血伴劇烈嗆咳：見于肺癌、支原體肺炎;
(5)咯血伴皮膚粘膜出血：應(yīng)考慮血液病、流行性出血熱、肺型鉤端螺旋體病、肺血管炎等;
(6)咯血伴黃疸：除鉤端螺旋體病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。
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