第 1 頁：A1型題

第 4 頁：A2型題

第 6 頁：A3型題

第 8 頁：B1型題

第 11 頁：答案

　　第34題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：流感嗜血桿菌;

　　1.形態(tài)與染色

　　流感嗜血桿菌是革蘭陰性小桿菌，常呈多形態(tài)，無鞭毛，無芽胞。

　　2.培養(yǎng)特性

　　需氧或兼性厭氧，培養(yǎng)時需要X因子和V因子。血液中V因子經(jīng)加熱可釋放，故常用巧克力色培養(yǎng)基分離培養(yǎng)。另外金黃色葡萄球菌生長時能產(chǎn)生本菌需要的V因子，因此與金黃色葡萄球菌共同培養(yǎng)時，離金黃色葡萄球菌菌落近的生長好，形成衛(wèi)星現(xiàn)象。

　　3.致病物質(zhì)和所致疾病

　　致病物質(zhì)主要為莢膜、菌毛與內(nèi)毒素。根據(jù)莢膜多糖，b型致病力最強。所致疾病分原發(fā)感染和繼發(fā)感染兩類，前者為急性化膿性感染，如腦膜炎、鼻咽炎等，以小兒多見，后者常在流感、麻疹等感染后發(fā)生，臨床類型有慢性支氣管炎、中耳炎、鼻竇炎等，多見于成人。

　　第35題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆考點22：呼吸困難的常見原因;

　　呼吸困難是指患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度及節(jié)律的改變，患者用力呼吸，可見呼吸輔助肌參與呼吸運動，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸甚至發(fā)紺。

　　1.呼吸系統(tǒng)疾病

　　(1)氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻;

　　(2)肺臟疾病：如肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺不張、肺栓塞、細(xì)支氣管肺泡癌、急性呼吸窘迫綜合征等;

　　(3)胸廓疾患：如嚴(yán)重胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液和胸部外傷等;

　　(4)神經(jīng)肌肉疾�。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變及頸髓、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(格林-巴利綜合征)和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等;

　　(5)膈運動障礙：如膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。

　　2.循環(huán)系統(tǒng)疾�。焊鞣N原因所致的心力衰竭、心包積液。

　　3.中毒：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒、亞硝酸鹽中毒和一氧化碳中毒等。

　　4.血液病：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。

　　5.神經(jīng)精神因素：如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥致呼吸中樞功能障，精神因素所致呼吸困難，如癔病。

　　第36題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　PaO2下降，且PaCO2升高，因此患者的神經(jīng)精神癥狀應(yīng)考慮由缺氧、二氧化碳潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響所致。處理的重點是改善通氣，故在所給出的條件下可選用尼可剎米等呼吸興奮劑。地西洋、鹽酸哌替啶均可抑制呼吸中樞，不能使用。堿劑雖可糾正pH值，但可能加重二氧化碳潴留，因此不能解決二氧化碳游留的問題。Ⅱ型呼衰時的氧療應(yīng)為低濃度持續(xù)吸氧。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：慢性呼吸衰竭的治療;

　　呼吸衰竭的治療原則是在保持呼吸通暢的條件下，改善缺O(jiān)2和糾正CO2潴留以及代謝功能紊亂，防治合并癥，從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件。

　　1.建立通暢的氣道

　　治療呼吸衰竭的首要措施是使呼吸道保持通暢。給予祛痰藥以降低痰液的粘度，或用2%～4%碳酸氫鈉10ml霧化吸入，每日3～4次，以稀釋粘痰促使咳出�？捎冒辈鑹A等支氣管痙劑靜脈滴注，必要時用糖皮質(zhì)激素緩解支氣管痙攣。若痰液粘稠難以咳出，導(dǎo)致氣道阻塞，出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留時，應(yīng)采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道，吸出呼吸道分泌物，保持氣道通暢。

　　2.氧療

　　(1)缺O(jiān)2不伴CO2潴留的氧療：氧療對低肺泡通氣、通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙，以及耗氧量增加的患者能較好地糾正缺氧�？山o予吸入較高濃度(35E%)的氧。但對廣泛肺炎實變、肺水腫和肺不張等引起的肺動-靜脈樣分流所致的缺氧，因氧療不能增加分流靜脈血的氧合，如分流量<20%，吸入高濃度(>50%)的氧可糾正缺氧，若分流量超過30%則氧療效果差。

　　(2)缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療：其氧療原則為低濃度(<35%)持續(xù)給氧。這是由于一方面高碳酸血癥的慢性呼衰患者，其呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，呼吸的維持主要靠低氧血癥對頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器的軀動作用。若吸入高濃度O2，PaCO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的刺激，患者的呼吸變慢而淺，PaCO2隨之上升，嚴(yán)重時可陷入CO2麻醉狀態(tài)。另一方面，由于吸入高濃度的O2后解除了低氧性肺血管收縮，可使原肺泡通氣/血流(VA/QA)比值增高肺區(qū)的血液流向VA/QA比值低的肺區(qū)，使前者VA/QA更高，后者VA/QA更低，加重了通氣/血流比例失調(diào)，并使生理死腔增大，PaCO2進(jìn)一步增高。由于以上兩方面原因，Ⅱ型呼衰患者吸入高濃度O2后可使PaCO2更增高，甚至導(dǎo)致嗜睡、昏睡和昏迷。根據(jù)氧離曲線的特征，在嚴(yán)重缺O(jiān)2時，PaCO2與SaO2的關(guān)系處于氧離曲線的陡直段，吸入低濃度的O2后，只要PaO2稍有增高，即可使SaO2較多增加，故低濃度吸氧是有效的;由于缺O(jiān)2仍存在，能刺激化學(xué)感受器，因而對通氣的影響較小。一般吸入低濃度O2時，PaCO2的上升與PaCO2的上升比值不超過17/21，即PaCO2上升2.08kPa(21mmHg)， 則PaO2的上升2.80kPa(21mmHg) ，則PaCO2上升不超過2.27kPa(17mmHg)。

　　(3)氧療的方法：常用的氧療為鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，吸入氧濃度與吸入氧流量大致呈如下關(guān)系：吸入氧濃度(%)=21+4×吸入氧流量(L/min)。通常每分鐘吸氧1～2L時，其吸入氧濃度為25%～29%。合理的氧療應(yīng)使PaO2達(dá)到8kPa(60mmHg)以上，或SaO2為90%以上，而又不使PaCO2明顯上升。

　　3.增加通氣量、減少CO2潴留

　　(1)合理應(yīng)用呼吸興奮劑：呼吸興奮劑刺激呼吸中樞和周圍化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量以改善通氣。并能使患者神志清醒，以利咳痰。與此同時，患者的氧耗量和CO2產(chǎn)生量亦相應(yīng)增加。應(yīng)用呼吸興奮劑時，應(yīng)重視使氣道保持通暢，如分泌物的引流、支氣秘解痙劑的應(yīng)用;并應(yīng)注意消除肺間質(zhì)水腫和其他影響肺、胸順應(yīng)性的因素。這些措施可減輕氣道和胸肺的機械負(fù)荷，以減少呼吸功能和氧耗。尼可剎米是常用的呼吸中樞興奮劑，可增加通氣量，并有一定蘇醒作用。阿米三嗪可通過刺激頸動脈竇和主動脈體感受器來興奮呼吸中樞，增加通氣量，口服50～100mg，每日2次，適用于較輕的呼衰患者。

　　(2)合理應(yīng)用機械通氣：對于嚴(yán)重呼衰患者，機械通氣是搶救患者生命的重要措施。機械通氣可增加通氣量，提供適當(dāng)?shù)难鯘舛�，可在一定程度上改善換氣功能，并減少呼吸功的消耗，使呼衰患者的缺O(jiān)2、CO2潴留、酸堿失衡等得到一定的改善和糾正。對輕、中度神志尚清的呼衰患者，可采用鼻罩或面罩人工通氣;病情嚴(yán)重者(PaO2≤45mmHg, PaO2≥70mmHg)，或神志不清、甚至昏迷者，以及有呼吸道大量分泌物的患者，應(yīng)輕鼻或口氣管插管，或作氣管切開建立人工氣道，進(jìn)行機械通氣。在肺功能極差、反復(fù)發(fā)生呼衰、氣道分泌物多、機體極度衰弱的患者，可作氣管切開并長期留置氣管導(dǎo)管，以便必要時作機構(gòu)通氣治療。

　　4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

　　(1)呼吸性酸中毒：主要治療方法在于改善通氣，排出過多的CO2。具體措施包括通暢氣道、增加通氣量、合理氧療、控制感染等。嚴(yán)重呼酸或合并代酸導(dǎo)致pH<7.20時，為了應(yīng)急可酌情補給5%碳酸氫鈉，每次50～100ml靜脈滴注。呼酸時因HCO3-代償性增高，故常有血氯降低，應(yīng)予補充糾正。

　　(2)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基礎(chǔ)上，由于低氧血癥、周圍循環(huán)衰竭等原因，使體內(nèi)乳酸增加;或因腎功能損害影響酸性代謝產(chǎn)物的排出，因而合并代酸。此時血氣分析為：①PaO2>6.0kPa(45mmHg)，提示呼酸;②HCO3-<24mmol/L，提示代酸(因單純呼酸時HCO3-應(yīng)代償性增高);③pH值明顯降低。因酸中毒時鉀離子從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，故血鉀增高。治療上除糾正CO2潴留和改善缺O(jiān)2外，若pH<7.20時應(yīng)補給5%碳酸氫鈉。

　　(3)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸衰竭患者在原有呼酸的基礎(chǔ)上，在治療過程中由于使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素致低氯或低鉀;或因機構(gòu)通氣CO2排出過快，而原已代償性增加了的HCO3-排出較緩慢，導(dǎo)致HCO3-/ H2CO3比值增大，pH上升;或因堿性藥物補充過量等原因而合并代堿。此時血氣分析為：①PaO2>6kPa，提示呼酸;②HCO3->45mmol/L(呼酸代償上限)，提示代堿;③pH值可降低、正�；蛟龈撸粢院羲釣橹鲃tpH降低，若以代堿為主者pH增高。電解質(zhì)改變常表現(xiàn)為鉀、氯、鈣均降低。對代堿的治療應(yīng)針對引起堿中毒的因素進(jìn)行處理，如補充氯化鉀，避免通氣過度所致CO2排出過快。若pH增高，或有嚴(yán)重低氯血癥者可用鹽酸精氨酸15～20g加入輸液中靜脈滴注。

　　(4)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒：系慢性呼衰患者機械通氣過程中，在短期內(nèi)排出過多CO2，導(dǎo)致PaCO2降低，而原來因呼酸已代償性增加了的HCO3-排出緩慢;或因合并低氯、低鉀等因素而導(dǎo)致呼堿合并代堿。此時血氣分析為PaCO2降低，HCO3-增高，pH明顯增高。堿中毒對人體有多方面危害，堿中毒氧離曲線左移，氧與血紅蛋白親和力增強，使組織供氧減少;堿中毒可抑制呼吸，進(jìn)一步加重CO2潴留;堿中毒時神經(jīng)肌肉興奮性增強，可致神經(jīng)精神癥狀加重;堿中毒時腎小管泌H+減少，Na+、K+、Ca2+等離子排出增多，可進(jìn)一步加重電解質(zhì)紊亂，并導(dǎo)致血容量減少。治療上應(yīng)控制機械通氣的潮氣量，并應(yīng)糾正低氯、低鉀血癥。若pH增高，可用鹽酸精氨酸靜脈滴注。

　　5.防治感染

　　呼吸道感染常誘發(fā)呼衰，呼衰治療過程中建立人工氣道與應(yīng)用機械通氣時又易于繼發(fā)肺部感染，因此應(yīng)根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇有效抗菌藥物控制感染。在經(jīng)驗性治療中，可選用第三代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦、氟喹諾酮類等藥物。

　　6.肺性腦病的治療

　　肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺O(jiān)、CO2潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。處理上除以上各種綜合治療外，常應(yīng)用尼可剎米1.5～3g(4～8支)、氨茶堿0.25g、地塞米松5～10mg 加在5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。對有明顯腦水腫的病人應(yīng)采取脫水治療，常用藥物有甘露醇、山梨醇等。

　　7.防治上消化道出血

　　對嚴(yán)重缺O(jiān)2或CO2潴留的患者，可給予西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑口服，以預(yù)防上消化道出血。若出現(xiàn)大量嘔血或柏油樣大便，應(yīng)輸新鮮血，胃內(nèi)灌入去甲腎上腺素冰水，靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑(奧美拉唑)。

　　第37題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆考點2：高血壓治療;

　　1.高血壓治療目的：①最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。②平穩(wěn)控制血壓至目標(biāo)水平�；颊甙l(fā)生心、腦血管并發(fā)癥不僅與血壓水平密切相關(guān)，而且常與其他心血管危險因素合并存在，因此應(yīng)該綜合治療，并且確定血壓控制目標(biāo)值。

　　2.治療原則

　　(1)改善生活行為：①減輕體重：盡量使BMI<25，可以改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥及左心室肥厚;②低鈉飲食：每人每日攝入食鹽<6g為宜;③補充鉀和鈣;④減少脂肪攝入;⑤限制飲酒;⑥增加運動，減輕精神緊張：有利于減輕體重，改善胰島素抵抗，穩(wěn)定血壓水平。

　　(2)降壓治療對象：①高血壓2級或以上(≥160/100mmHg)。②高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎損害或并發(fā)癥者。③血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為不能改善者。④心血管危險分層中，屬于高�；驑O高�；颊�。

　　(3)血壓控制目標(biāo)值：原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為<140/90mmHg;對合并糖尿病或慢性腎臟疾病者應(yīng)<130/80mmHg;對老年收縮期高血壓患者，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　3.藥物治療：目前常用以下五類降壓藥物，即利尿劑，β-受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑(CCB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)以及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。

　　(1)利尿劑：利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑，保鉀利尿劑三類。噻嗪類利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖時降壓效果明顯。其不良反應(yīng)是低血鉀及影響血糖、血脂和血尿酸代謝。小劑量可以避免這些不良反應(yīng)，故推薦使用小劑量。袢利尿劑僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。保鉀利尿劑引起血鉀升高，不宜與ACEI合用。

　　(2)β-受體阻滯劑：β-受體阻滯劑分為選擇性β1-受體阻滯劑、非選擇性β-受體阻滯劑以及兼有。受體阻滯作用的β-受體阻滯劑三類，通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血液動力學(xué)自動調(diào)節(jié)起降壓作用。其特點是作用強，起效迅速，作用持續(xù)時間有差異，適用于不同程度的高血壓，尤其在靜息時心率較快(>80次/分)的中、青年患者或合并心絞痛時。降壓治療時宜選用選擇性β1-受體阻滯劑或兼有。受體阻滯作用的β-受體阻滯劑。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。糖尿病不是β-受體阻滯劑禁忌證，但患者應(yīng)慎用。冠心病患者長期應(yīng)用后不能突然停用，否則可誘發(fā)心絞痛。

　　(3)鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑。根據(jù)核心分子結(jié)構(gòu)及作用于L型鈣通道的不同亞單位，可分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。根據(jù)藥物作用持續(xù)時間，又有長效、短效之分。該類降壓藥作用強，起效迅速，量效成正比關(guān)系，對血糖、血脂代謝無影響，長期治療有抗動脈粥樣硬化作用，可用于各種程度的高血壓。二氫吡啶類有反射性交感活性增強作用。竇房結(jié)病變、心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。

　　(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要①抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少;②同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，從而達(dá)到降壓效果。降壓作用起效緩慢，逐漸加強。低鈉或聯(lián)合使用利尿劑使降壓作用增強。適用于高血壓合并糖尿病、肥胖，或合并心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。主要不良反應(yīng)是干咳和血管性水腫。妊娠、腎動脈狹窄、高血鉀癥、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dl)患者禁用。

　　(5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑主要阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更加充分地阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮和組織重構(gòu)作用。降壓作用起效緩慢，但平穩(wěn)而持久。低鈉或聯(lián)合使用利尿劑可增強降壓作用，不良反應(yīng)少，不發(fā)生干咳。適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相同。目前不僅是ACEI不良反應(yīng)的替代藥物，也是具有自身特點的降壓藥物。

　　除了以上五類降壓藥物外，還有。，受體阻滯劑、血管擴張劑和交感神經(jīng)抑制劑等，因其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已經(jīng)不主張單獨使用，但在復(fù)方制劑中仍在使用。

　　4.治療方案

　　(1)無并發(fā)癥的患者可以單獨使用或聯(lián)合使用上述五類降壓藥物，應(yīng)從小劑量開始，逐步增加劑量。2級及以上高血壓患者開始時即可以采用二種降壓藥物的聯(lián)合治療。

　　(2)聯(lián)合治療應(yīng)該采用不同降壓機制的藥物。三種降壓藥物聯(lián)合治療時必須包括利尿劑(有禁忌證除外)。

　　(3)高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高�；驑O高危患者。當(dāng)血壓平穩(wěn)控制1-2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少劑量或藥物品種，不宜隨意停止治療或更改治療方案。由于治療的長期性，應(yīng)該鼓勵患者自測血壓，保持醫(yī)患聯(lián)系。

　　5.降壓藥物的選擇

　　(1)心力衰竭：可以選擇ACEI或ARB、β-受體阻滯劑和利尿劑，從小劑量開始。有心衰癥狀者應(yīng)聯(lián)合用藥。

　　(2)腦血管�。汉喜⒛X血管病患者不能耐受血壓過快、過大的下降，需要緩慢、平穩(wěn)降壓，可選用ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑。

　　(3)冠心�。汉喜⒎�(wěn)定性心絞痛患者可選用β-受體阻滯劑、長效CCB;心肌梗死患者選用ACEI和β-受體阻滯劑。盡可能用長效制劑。

　　(4)腎功能異常：通常需要3種或以上藥物聯(lián)合治療。在腎功能不全的早、中期，ACEI或ARB對早期糖尿病性腎病伴有高血壓可有效地減少蛋白尿，具有腎保護作用。腎功能不全晚期禁用。

　　(5)糖尿病與胰島素抵抗：在改善生活行為的基礎(chǔ)上，2種或以上降壓藥物聯(lián)合治療。可選用ARB或ACEI、長效CCB和小劑量利尿劑。其中ARB、ACEI可增加胰島，素敏感性而改善代謝異常，延緩糖尿病進(jìn)展。

　　第38題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點1：急性心包炎的病因;

　　多種病因可以引起急性心包炎，包括非特異性、感染性、自身免疫性、腫瘤性、代謝疾病、物理因素、鄰近器官病變累及等。常見病因類型有以下5種：

　　1.急性非特異性心包炎

　　病毒感染和感染后發(fā)生的過敏反應(yīng)可能是主要病因，很少產(chǎn)生心臟壓塞，如心包下心肌廣泛受累，可稱之為急性心包心肌炎。

　　2.結(jié)核性心包炎

　　常表現(xiàn)為中量或大量心包溶液，呈漿液纖維蛋白性或血性，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎。

　　3.腫瘤性心包炎

　　較多見于腫瘤的心包轉(zhuǎn)移，易引起心臟壓塞癥狀。心包滲液中尋找腫瘤細(xì)胞，可以確診，預(yù)后極差。

　　4.化膿性心包炎

　　主要致病菌為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌、肺炎球菌等。常有原發(fā)感染灶，伴敗血癥為多見，心包滲液為漿液纖維蛋白性，然后轉(zhuǎn)為膿性，心包穿刺是診斷本病的主要措施。

　　5.心臟損傷后綜合征

　　可發(fā)生在心臟直視或非直視手術(shù)后、急性心肌梗死后(Dressier綜合征)、心臟創(chuàng)傷后，癥狀一般在心臟損傷后兩周或數(shù)月出現(xiàn)，機制不清楚，可能為心臟損傷后引起自身免疫的過程。

　　第39題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：急性脊髓炎的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　是各種感染或變態(tài)反應(yīng)引起的急性橫貫性脊髓炎性病變，其病因不完全清楚。大多認(rèn)為與病毒感染或疫苗接種導(dǎo)致的自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)任何年齡均可發(fā)病，青壯年較常見，無性別差異，散在發(fā)病。病前數(shù)天或1～2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過勞、外傷及受涼等誘因。

　　(2)急性起病，常在數(shù)小時至2～3天內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。

　�、偈装l(fā)癥狀：多為雙下肢麻木、無力，進(jìn)而發(fā)展為脊髓橫貫性損害，上胸髓最常受累。

　�、谶\動障礙：早期多表現(xiàn)為脊髓休克，癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期多持續(xù)2～4周，后轉(zhuǎn)為痙攣性截癱，肢體肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，肢體肌力由遠(yuǎn)端開始逐漸恢復(fù)。

　�、鄹杏X障礙：病變節(jié)段以下所有感覺喪失，可在感覺消失平面上緣有一感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但較運動功能恢復(fù)慢。

　�、茏灾魃窠�(jīng)功能障礙：早期為大、小便潴留，無膀胱充盈感，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱，可因膀胱充盈過度而出現(xiàn)充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300～400ml時即自主排尿，稱反射性神經(jīng)源性膀胱。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓損害節(jié)段逐漸上升，常在1～2天甚至數(shù)小時內(nèi)上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脫髓鞘性脊髓炎

　　即急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型，其臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相同，但臨床進(jìn)展較緩慢，前驅(qū)感染不確定或無感染史。其典型臨床表現(xiàn)是，一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴展，并伴有該部位無力及下肢癱瘓，進(jìn)而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺障礙平面。誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其他部位損害。

　　第40題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點12：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的病因是先天性動脈瘤(50%～80%)，其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化，各種感染引起的動脈炎、血液病等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病突然，可有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。最常見的癥狀是突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可有不同程度意識障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多有腦膜刺激征陽性，而無明顯的肢體癱瘓;眼底檢查25%可見玻璃體膜下出血，這是SAH的有力證據(jù);10%～20%可見視盤水腫。如一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，常提示該側(cè)后交通動脈瘤破裂所致。如出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙、失語等，則提示繼發(fā)腦血管痙攣。早期腦血管痙攣發(fā)生于起病后不久，常在數(shù)小時內(nèi)緩解;遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生于病后5～15天。60歲以上的老年人臨床表現(xiàn)常不典型，可無明顯頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，而表現(xiàn)為意識障礙和精神癥狀。

　　3.診斷要點

　　突然劇烈頭痛，惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽性，而無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位征患者，應(yīng)高度懷疑本病。腦脊液呈均勻一致血性，壓力增高，基本上可診斷。眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血對診斷很有幫助。有條件時做腦CT進(jìn)一步明確診斷。

　　4.防治措施

　　本病的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)。

　　SAH必須絕對臥床休息4～6周，避免一切可能引起血壓或顱壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等。保持大小便通暢。病房應(yīng)安靜、舒適，光線柔和。應(yīng)用足量的止痛、安定和鎮(zhèn)靜劑，并減少探視，保證病人安靜休息。有腦水腫者可給予脫水劑，有抽搐發(fā)作者應(yīng)及時給予抗癇藥物，血壓高者應(yīng)予以降血壓。

　　為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，常用的藥物有：

　　(1)6-氨基己酸(EACA)4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30min內(nèi)滴完，以后持續(xù)靜滴1g/h，維持12～24h，以后每日靜滴24g，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/日，共用2～3周左右。腎功能障礙者慎用。

　　(2)氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸，PAMBA)0.2～0.4g緩慢靜注，每日2次。

　　(3)氨甲環(huán)酸每次250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防治繼發(fā)性腦血管痙攣，可早期使用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平20～40mg，每日3次，連用3周以上。

　　腰椎穿刺放腦脊液對某些頭痛劇烈者有效，慎重選擇適應(yīng)證后每次可緩慢放液10～20ml，每周2次。

　　外科手術(shù)治療：對動脈瘤患者，在身體情況允許下應(yīng)爭取早期手術(shù)治療�？蛇x用瘤頸夾閉術(shù)、孤立術(shù)、瘤壁加固術(shù)、瘤內(nèi)填塞或凝固術(shù)等。對腦血管畸形應(yīng)力爭手術(shù)全切除。

　　第41題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：腹股溝斜疝發(fā)病機制和類型;

　　疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。腹股溝疝有斜疝和直疝二類。

　　1.腹股溝斜疝發(fā)病機制

　　是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出形成，占腹外疝的90%，男性多見。斜疝的發(fā)生有先天性和后天性兩種因素。

　　先天性斜疝是發(fā)育過程中開始睪丸位于腹膜后，隨腹膜形成的鞘突下移，經(jīng)腹股溝管至陰囊，鞘突下段成為睪丸固有鞘膜，其余部分萎縮閉鎖成纖維索帶�；純喝绺箖�(nèi)壓增高、過頻、過強，鞘突不能閉鎖，即成為先天性斜疝之疝囊，構(gòu)成斜疝或鞘膜積液，或同時存在。

　　后天性斜疝的發(fā)生是：

　　(1)腹股溝區(qū)解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，不能關(guān)閉腹股溝管深環(huán);

　　(3)腹內(nèi)壓增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝臨床病理類型

　　有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性疝4種類型：

　　(1)易復(fù)性疝：是指疝內(nèi)容物突入疝囊后，經(jīng)平臥或用手推送，疝內(nèi)容物易回納入腹腔。

　　(2)難復(fù)性疝：是疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦產(chǎn)生粘連，使疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。這種疝的內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜。此外巨大疝也常難以回納。如深環(huán)較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分，這種疝稱滑動性疝，常不能完全回納，亦屬難復(fù)性疝。

　　(3)嵌頓性疝：在疝環(huán)狹小而腹壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張疝環(huán)和疝囊頸而進(jìn)入疝囊，由于疝環(huán)彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住不能回納，即形成嵌頓性疝。疝內(nèi)容物如為腸管，受壓水腫，可形成腸梗阻。如不發(fā)生血循環(huán)障礙，嵌頓解除，可恢復(fù)正常。應(yīng)注意在疝環(huán)處腸管易壓迫壞死。

　　(4)絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓時間過久，發(fā)生動脈性血循環(huán)障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。整段腸管嵌頓、絞窄形成機械性腸梗阻。如為部分腸管壁被嵌頓，未發(fā)生完全性腸梗阻稱腸管壁疝;如小腸憩室被嵌頓則為李特疝。兒童疝環(huán)組織柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。

　　本考試題目由宏偉醫(yī)學(xué)時間原創(chuàng)，網(wǎng)址為http://www.yihongwei.com

　　第42題

　　試題答案：D

　　第43題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：尿道球部損傷;

　　1.病因病理

　　男性前尿道損傷腫最常見的是球部尿道損傷，騎跨在硬物上將球部尿道擠壓在硬物與恥骨之間致該段尿道損傷。其病理變化如下：

　　(1)尿道挫傷：傷后僅有尿道水腫和出血，愈合后不發(fā)生尿道狹窄。

　　(2)尿道裂傷：傷后可致尿道周圍血腫及排尿后引起尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。

　　(3)尿道完全裂傷：傷后尿道斷裂退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿則發(fā)生尿外滲。

　　血腫及尿外滲范圍：

　�、訇幥o筋膜未破時則血腫及尿外滲僅局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫漲;

　�、陉幥o筋膜破裂則血腫及尿外滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹。有時間上擴展至下腹壁。如延誤治療，會發(fā)生廣泛皮膚及皮下組織壞死、感染及膿毒血癥。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)尿道流血：損傷后尿道外口有鮮血流出或滴出,嚴(yán)重出血時可發(fā)生休克.

　　(2)疼痛：會陰部疼痛,并可放射到尿道口,排尿時疼痛加劇.

　　(3)排尿困難或尿潴留：傷后尿道組織水腫及疼痛引起尿道痙攣,發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。

　　(4)會陰血腫、淤斑：傷后會出現(xiàn)會陰血腫及皮膚淤斑。

　　(5)血及尿外滲：尿道斷裂后用力排尿即發(fā)生血腫及尿外滲，如未及時處理可出現(xiàn)繼發(fā)感染癥狀。如開放性損傷，尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，最終形成尿瘺。

　　3.診斷

　　(1)病史與體檢：大多有會陰部騎跨傷史，亦可因尿道器械檢查致傷。根據(jù)典型癥狀及血腫、尿外滲分布，診斷并不困難。

　　(2)導(dǎo)尿：在嚴(yán)格無菌操作下，如順利插入導(dǎo)尿管，則說明尿道連續(xù)而完整。如一次插入困難，不應(yīng)反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷后導(dǎo)致感染。

　　(3)X線檢查：尿道造影可顯示損傷部位及程度，尿道斷裂可有造影劑外滲。

　　4.治療

　　(1)抗休克治療：嚴(yán)重出血發(fā)生休克者，應(yīng)立即壓迫會陰部止血，并緊急抗休克治療。

　　(2)保守治療：尿道球部挫傷或輕度裂傷而排尿通暢者采用抗感染及對癥治療。

　　(3)保留導(dǎo)尿：尿道部分裂傷并有排尿困難,但能經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管者,應(yīng)留置導(dǎo)尿管2周左右,拔管后適當(dāng)作尿道擴張。

　　(4)手術(shù)治療：尿道部分裂傷，尿道口流血較多，雖無會陰部血腫及尿外滲，但尿道插導(dǎo)尿管較困難者，應(yīng)作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對球部尿道嚴(yán)重撕裂或斷裂，會陰及陰囊有血腫者，應(yīng)立即經(jīng)會陰作尿道端端吻合術(shù)，并引流血腫及尿外滲，保留導(dǎo)尿2周左右，后適當(dāng)做尿道擴張。

　　(5)尿道狹窄的處理：如傷后或術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，輕者行尿道擴張，嚴(yán)重狹窄者，在傷后3個月瘢痕切除和尿道端端吻合術(shù)。

　　第44題

　　試題答案：D

　　第45題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點15：子宮頸癌的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.癥狀

　　早期宮頸癌常無癥狀，中晚期癥狀明顯，主要表現(xiàn)為：

　　(1)陰道流血：早期為接觸性出血;晚期時病灶圈套，表現(xiàn)為多量出血。

　　(2)陰道排液：白色或血性，繼發(fā)感染時米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：壓迫輸尿管或直腸，下肢腫痛等;輸尿管梗阻、腎孟積水，尿毒癥;消瘦、發(fā)熱、全身衰竭。

　　2.體征

　　宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，可有輕度糜爛或?qū)m頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同的類型(外生型、內(nèi)生型)，局部體征亦不同。兩側(cè)宮旁組織增厚，晚期浸潤達(dá)盆壁，形成冰凍骨盆。

　　3.輔助診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，全身檢查、三合診檢查，用以下各項輔助檢查：

　　(1)子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：篩檢宮頸癌的輔助方法之一。結(jié)果分為5級;Ⅰ級正常，Ⅱ級炎癥引起，Ⅲ級可疑，Ⅳ級可疑陽性，Ⅴ級陽性。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級涂片必須作進(jìn)一步檢查明確診斷。

　　(2)宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診宮頸癌及其癌前病變最重要的方法。4點活檢或可疑部位取活組織作病理檢查;搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

　　(3)陰道鏡檢查：在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表現(xiàn)有無異型上皮或早期癌變，并選擇病變部位進(jìn)行活檢，以便提高診斷的正確率。

　　(4)宮頸錐切術(shù)：宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：體格生長的指標(biāo);

　　體格發(fā)育是小兒發(fā)育的一個方面，主要表現(xiàn)在體重量、身高、頭部、胸部、牙齒等方面。

　　1.體重

　　體重為身體各器官、組織和體液的總重量，是體格發(fā)育尤其是近期營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)。臨床給藥、輸液也常根據(jù)體重計算用量。

　　正常新生兒初生體重平均為3kg。出生后第一周內(nèi)由于哺乳量的不足、不顯性失水、排尿及排除胎便，體重可以暫時下降3%～9%(生理性體重下降)，隨后迅速恢復(fù)和增長，如10日后繼續(xù)下降應(yīng)尋找病因。生后前半年體重呈現(xiàn)第一個增長高峰：出生后前3個月每月增長700～800g，4～6月時為500～600g/月，后半年(7～12月)平均每月增加300g～400g。1歲時體重平均為9kg，1歲到2歲一年中增長3kg，2歲的體重平均為12kg。2歲到青春前期體重增長減慢，年增長約為2kg。

　　為了便于臨床應(yīng)用，可按以下公式粗略計算體重：

　　<6月齡嬰兒體重(kg)=出生體重+月齡×0.7kg

　　7～12月齡嬰兒體重(kg)=6+月齡×0.25kg

　　2歲～青春前期體重(kg)=年齡×2+8(7)kg

　　12歲以后為青春發(fā)育階段，受內(nèi)分泌影響，體重增長較快(是體格增長的第二個高峰)，不再按上述公式計算。

　　因個體差異，小兒體重可波動在10%范圍左右，低于15%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)不良。高于20%以上，應(yīng)考慮營養(yǎng)過剩。

　　2.身高

　　身高指頭頂至足底的長度，也是遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，身高增長的規(guī)律與體重相似。正常新生兒出生時身長平均約為50cm。1歲內(nèi)增長最快，前半年平均每月增長2.5cm，后半年平均每月增長1.5cm。1周歲時約為75cm，1～2歲一年中增長10cm，2周歲時約為85cm。2周歲以后平均每年增長5cm～7cm，故2歲～12歲平均身長可按以下公式粗略推算：

　　身長(cm)=年齡×7+70

　　身長的個體差異較大，若低于正常身長平均數(shù)的30%以上，則為異常。

　　3.頭圍

　　經(jīng)眉弓的上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度。頭圍反映顱骨與腦的發(fā)育，胎兒期腦發(fā)育居全身各系統(tǒng)的領(lǐng)先地位。正常新生兒頭圍約為34cm，在生后的前3月和后9個月頭圍都增長6cm，故1周歲時頭圍約為46cm，2歲約為48cm，5歲時約為50cm，15歲時即與成人相近54cm～58cm，頭圍過大，常見于腦積水;過小，可見于頭小畸形或大腦發(fā)育不全。

　　4.胸圍

　　沿乳頭下緣平繞胸一周的長度，反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。胸圍初生時比頭圍小1～2cm，約32cm;1周歲時與頭圍相等，約46cm;以后則超過頭圍(約頭圍+年齡-1cm)。

　　第47題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：麻疹的病因及其臨床表現(xiàn);

　　麻疹是以往兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一。臨床上以發(fā)熱，上呼吸道炎癥、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹為特征。我國早已廣泛應(yīng)用減毒活疫苗預(yù)防麻疹，使其發(fā)病率明顯下降。

　　1.病因

　　麻疹病毒屬副粘病毒科，麻疹患者是惟一傳染源�；純簭慕佑|麻疹后7天至出疹后5天均有傳染性，病毒存在于眼結(jié)膜、鼻、口、咽和氣管等分泌物中，通過噴嚏、咳嗽和說話等由飛沫傳播。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　典型麻疹可分以下4期：

　　(1)潛伏期：接觸后10～14天，最長可4周。

　　(2)前驅(qū)期：一般為3～4日。特點：

　�、俚�-中度發(fā)熱，體溫?zé)o一定熱型;

　�、谏虾粑兰把鄄垦装Y引起眼瞼水腫，眼淚增多及畏光等;

　�、勐檎钫衬ぐ撸址QKoplik斑，發(fā)疹前24～48小時出現(xiàn)，位于頰內(nèi)側(cè)粘膜，白色斑點直徑0.5～1mm，有時有紅暈環(huán)繞，可累及整個粘膜及唇部粘膜，在皮疹出現(xiàn)后逐漸消失;

　�、芘家娖ふ睢⒕�斑。

　　(3)出疹期：多在發(fā)熱后3～4天出現(xiàn)皮疹。皮疹開始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣，24小時內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢，第3天皮疹累及下肢及足部，開始為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，疹間皮膚正常大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)淤點者。病情嚴(yán)重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。皮疹發(fā)作時體溫升高，全身不適及各種發(fā)炎癥狀也達(dá)極點。

　　(4)恢復(fù)期：出疹3～4天后，皮疹開始消退，消退順序與出疹順序相同，疹退后，皮膚留有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著，7～10天痊愈。

　　(5)重癥麻疹：發(fā)熱高達(dá)40度，皮疹不易出透或突然隱疹，中毒癥狀重，易發(fā)生并發(fā)癥，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心功能不全及休克。

　　第48題

　　試題答案：C

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點15：法洛四聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　1.青紫

　　青紫是最早出現(xiàn)而且是主要表現(xiàn)，其輕重和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關(guān)，青紫常見于毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、指(趾)甲床及球結(jié)膜，哭鬧與活動后加重。

　　2.蹲踞

　　患兒每行走一段距離或游戲時，喜歡下蹲片刻。因為下蹲時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕心臟的負(fù)擔(dān)，同時因下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流減少，使缺氧癥狀暫時性緩解。

　　3.陣發(fā)性的呼吸困難或暈厥

　　嬰幼兒期易發(fā)生此癥狀，常在用力吃奶或劇哭時出現(xiàn)陣發(fā)性的呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥或抽搐(系在肺動脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該處肌部痙攣，引起一時性肺動脈梗阻，使及缺氧加重所致)，年長兒可訴頭痛，頭昏。

　　4.杵狀指(趾)

　　由于長期缺氧，導(dǎo)致指趾末端毛細(xì)血管增生擴張，局部軟組織及骨組織也增生肥大，形成杵狀指(趾)。

　　5.活動耐力下降

　　稍活動，如哭鬧、情緒激動、體力活動及寒冷刺激等，均可出現(xiàn)氣急和青紫加重。

　　體檢：心前區(qū)隆起，胸骨左緣第2～4肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級噴射性級收縮期雜音，一般以第3肋間最響，其響度決定于肺動脈狹窄程度，狹窄嚴(yán)重者，雜音反而輕。漏斗部痙攣時，雜音還可暫時消失。肺動脈第二音減弱或消失。

　　法洛四聯(lián)癥最常見的并發(fā)癥為腦血栓(系紅細(xì)胞增多，血粘稠度增高，血流滯緩所致)、腦膿腫(細(xì)菌性血栓)及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

　　☆☆☆☆☆考點16：法洛四聯(lián)癥的診斷及治療原則;

　　1.診斷

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　　(2)X線檢查

　　心影正常或稍大，上縱隔增寬，心尖圓鈍上，肺動脈段凹陷，構(gòu)成“靴形”心影，肺門血管影減少，肺野清晰，如側(cè)支循環(huán)豐富者兩肺呈網(wǎng)狀肺紋理。

　　(3)心電圖

　　電軸右偏，右心室肥大，狹窄嚴(yán)重者伴心肌勞損，亦可見右心房肥大。

　　(4)超聲心動圖

　　可見“騎跨征”，主動脈騎跨在室間隔之上，主動脈內(nèi)徑增寬，并見主動脈口下的高位室缺，右心室漏斗部狹窄(流出道)。左心室內(nèi)徑較小。多普勒彩色血流顯像可見右心室直接將血液注入騎跨的主動脈。

　　(5)心導(dǎo)管檢查

　　右心導(dǎo)管進(jìn)入右心室后，易從高位的室缺進(jìn)入騎跨的主動脈，亦可進(jìn)入左心室，但很難進(jìn)入肺動脈。若狹窄程度輕，心導(dǎo)管可進(jìn)入肺動脈，但漸漸拉出導(dǎo)管時，可記錄到肺動脈和右心室之間的壓力階差。測定到右心室壓力增高，肺動脈的壓力下降，連續(xù)測壓可以描記到壓力曲線圖形，有助于判斷狹窄部位及程度。

　　(6)心血管造影

　　造影劑注入右心室作選擇性的造影，可見肺動脈與主動脈同時顯影，主動脈騎跨在室間隔的程度，肺動脈狹窄的程度，部位及分支發(fā)育情況，對手術(shù)矯治有很大的幫助。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療：

　�、訇嚢l(fā)性呼吸困難缺氧時，輕者取胸膝位即可緩解，重者可予普萘爾(心得安)靜脈注射，每次0.1mg/kg，或新福林。必要時皮下注射嗎啡，每次0.1～0.2mg/kg。吸氧，并及時用5%碳酸氫鋼1.5～5.0ml/kg糾正酸中毒。如經(jīng)常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，則用心得安口服預(yù)防，1～3mg/(kg.d)。去除誘發(fā)因素(酸中毒、感染及貧血等);

　�、陬A(yù)防脫水，以免發(fā)生腦血栓、腦膿腫;

　�、壑委熂�(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。

　　(2)外科治療：擇年齡手術(shù)根治，宜在2～3歲以上手術(shù)(解除右心室流出道梗阻，修補缺損)。

　　第50題

　　試題答案：B

　　第51題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點6：IgM的特性和功能;

　　1.IgM主要由脾臟中漿細(xì)胞合成，為五聚體，有較高抗原結(jié)合價，也是分子量最大的Ig。

　　2.IgM不能通過血管壁，主要存在于血液中，在補體和吞噬細(xì)胞參與下，其殺菌、溶菌、激活補體促進(jìn)吞噬等作用均顯著高于IgG ，對防止菌血癥發(fā)生具有重要作用。

　　3.IgM是種屬進(jìn)化過程中最早出現(xiàn)的Ig，也是個體發(fā)育過程中最早產(chǎn)生的Ig，通常在胚胎晚期即可生成，因此若臍帶血或新生兒血清中IgM水平升高，表明胎兒曾有宮內(nèi)感染。

　　4.感染后血液中最早出現(xiàn)的抗體也是IgM，鑒于IgM血清半衰期較短(約5天)，所以血清中特異性IgM含量升高，提示有近期感染。

　　第52題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展;

　　1.原發(fā)型肺結(jié)核

　　(1)流行�。憾嘁娪趦和瓦呥h(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次入城的成人，為結(jié)核菌初次感染在肺內(nèi)發(fā)生病變。

　　(2)病變特點：多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。病變多位于上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，并均可發(fā)生干酪性壞死。原發(fā)病灶絕大多數(shù)較快自行吸收，不留痕跡或僅為細(xì)小鈣化灶，肺內(nèi)淋巴結(jié)偶可久治不愈，蔓延至縱隔淋巴結(jié)。尚有少量結(jié)核菌進(jìn)入血循環(huán)，播散到身體各臟器，也可局限于肺尖、骨、肝、腎、腦等部位，成為日后復(fù)發(fā)的根源。

　　(3)X線檢查：有兩種所見，典型者由原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎與局部淋巴結(jié)炎性腫大構(gòu)成之啞鈴樣影像，稱為原發(fā)綜合征;更常見的是排泄發(fā)病灶吸收后遺留之肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。

　　2.血行播散型肺結(jié)核

　　(1)來源：兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核;成人則多為肺及肺外結(jié)核。

　　(2)急性粟粒性肺結(jié)核：是結(jié)核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺。表現(xiàn)為起病急，發(fā)熱等毒血癥狀重，常伴結(jié)核性腦膜炎與脾大，X線檢查表現(xiàn)為粟粒樣病灶，等大、均勻彌散分布于兩肺。

　　(3)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：是機體免疫力較高，少量結(jié)核菌分批入血播散至肺。表現(xiàn)為發(fā)病緩慢，常無明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線表示兩肺上中部對稱分布大小不均新舊密度不等的病灶。

　　3.浸潤型肺結(jié)核：為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。

　　(1)感染途徑：主要是內(nèi)源性感染，即原發(fā)性感染經(jīng)血行播散至肺潛伏下來的結(jié)核菌當(dāng)機免疫力低下時，重新繁殖所致。其次為外源性感染和原發(fā)性肺結(jié)核之原發(fā)灶直接進(jìn)展。臨床反應(yīng)視其病灶范圍及機體反應(yīng)性而定。

　　(2)X線檢查：正位胸片病灶多在鎖骨上下。病灶性質(zhì)多樣性：可見浸潤滲出性病灶(云霧狀、密度較低、邊緣模糊)、干酪性病灶(密度較高、濃淡不均)、纖維硬結(jié)病灶(斑點、條索、結(jié)節(jié)狀、密度高，邊界清晰)和空洞(環(huán)形透光區(qū))，播散病灶。常以一種為主，或多種性質(zhì)病灶混合存在。

　　干酪性肺炎：干酪壞死灶呈大片分布，其時病情急性進(jìn)展，高熱等毒血癥狀顯著。

　　結(jié)核球：干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物干涸濃縮形成。

　　空洞狀態(tài)：干酪慢性空洞見于干酪性肺炎，洞周為干酪壞死物、無壁;厚壁洞，見于慢性纖維空洞型肺結(jié)核;凈化空洞系經(jīng)有效合理化療，結(jié)核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱“空洞開放愈合”。

　　(3)轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過合理化療向好的方向轉(zhuǎn)變，病灶可吸收消散;細(xì)小干酪病灶被纖維包裹，失水干燥→鈣化、結(jié)節(jié)、纖維條索;空洞縮小，閉合或達(dá)到“空洞開放愈合”。

　　4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核(慢纖洞型肺結(jié)核)

　　(1)原因：浸潤型肺結(jié)核、亞急性血行播散性肺結(jié)核等未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，空洞長期不愈，壁增厚，出現(xiàn)廣泛纖維化;且隨機體免疫力高低起伏，病變吸收、修補與惡化、進(jìn)展反復(fù)交替發(fā)生，并沿支氣管播散至對側(cè)與同側(cè)肺下野。

　　(2)X線檢查：見有厚壁空洞，肺纖維化(肺組織纖維收縮，肺門上提，肺垂柳狀，縱隔移位與胸膜肥厚)與支氣管播散病灶。并發(fā)癥：常有慢性支氣管炎、結(jié)核性支氣管擴張癥、代償性肺氣腫、慢性肺心病與反復(fù)肺內(nèi)感染。如肺組織廣泛破壞，大量纖維化，致肺葉或全肺收縮，功能幾近喪失，則稱“毀損肺”。

　　(3)流行病學(xué)意義：是結(jié)核病菌重要的社會傳染源。

　　第53題

　　試題答案：C

　　第54題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點2：急性胰腺炎的病理改變、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥;

　　1.病理改變

　　(1)水腫型(間質(zhì)型)：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤。

　　(2)出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)水腫型(間質(zhì)型)：以急性劇烈腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點。一般全身情況尚好，腹部體征較少，上腹部有中度壓痛，與主訴腹痛程度不相符，多無腹肌緊張與反跳痛。

　　(2)出血壞死型：臨床特點為劇烈腹痛持續(xù)時間長，有明顯上腹壓痛，血鉀、血鎂降低;因低鈣血癥引起手足搐搦者，為重癥與預(yù)后不佳的征兆。少數(shù)患者可見脅腹皮膚呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)�？捎懈顾�(腹膜炎)和胸水(胸膜炎)，胸腹水中淀粉酶異常升高。

　　3.主要全身并發(fā)癥

　　全身并發(fā)癥有急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、心律失�；蛐牧λソ�、消化道出血、敗血癥、肺炎、腦病、糖尿病、血栓性靜脈炎、皮下或骨髓脂肪壞死與彌散性血管內(nèi)凝血等，病死率很高。

　　第55題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：慢性粒細(xì)胞白血病的臨床分期;

　　1.慢性期

　　患者有乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感，并且會隨病情發(fā)展而增大。肝腫大者較少見，部分患者有胸骨中下段壓痛，當(dāng)白細(xì)胞極度增高時，可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。一般持續(xù)1～4年。

　　2.加速期

　　常有發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血、脾進(jìn)行性腫大、對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾月-數(shù)年。

　　3.急變期

　　為CML的終末期，臨床表現(xiàn)與AL類似。多為急粒變，少數(shù)為急淋變和急單變，偶有巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等的急性變。急性變后往往在數(shù)月內(nèi)死亡。

　　第56題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：過敏性紫癜的治療;

　　1.消除致病因素

　　2.一般治療

　　(1)抗組胺藥：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏及靜脈注射鈣劑等。

　　(2)改善血管通透性藥物：維生素C、曲克蘆丁等。

　　3.糖皮質(zhì)激素

　　一般用潑尼松30mg/d，頓服或分次口服。重癥者可用甲氫化可的松或地塞米松靜脈滴注，癥狀減輕后改口服。療程一般不超過30天，腎型者可酌情延長。

　　4.對癥治療

　　腹痛較重者可用阿托品或山莨菪堿;關(guān)節(jié)痛可酌情用止痛藥;伴嘔血、血便者，可用奧美拉唑等治療。

　　5.如上述治療效果不佳或近期內(nèi)反復(fù)發(fā)作者，可酌情使用免疫抑制劑;對腎型患者可用抗凝治療。

　　第57題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：庫欣綜合征的治療原則;

　　1.Cushing病

　　(1)用顯微外科手術(shù)經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤：為治療本病的首選方法。

　　(2)對于垂體大腺瘤者，宜開顱手術(shù)治療。

　　(3)放療。

　　(4)影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物應(yīng)用：如血清素拮抗劑賽庚啶等。

　　(5)經(jīng)上述治療仍未滿意奏效者可用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，必要時行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。術(shù)后應(yīng)作垂體放療，后者發(fā)生Nelson綜合征的可能性大(此為雙側(cè)腎上腺切除后，垂體失去反饋抑制，血ACTH↑，患者皮膚粘膜色素沉著，垂體原有瘤增大或出現(xiàn)垂體瘤的一組臨床表現(xiàn))。

　　2.腎上腺腺瘤常可手術(shù)切除根治。

　　3.腎上腺腺癌盡早手術(shù)切除，如未能根治或已有轉(zhuǎn)移者可考慮使用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物，如：雙氯苯三氯乙烷，美替拉酮，氨魯米特，酮康唑等以減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生。

　　4.異位ACTH綜合征應(yīng)治療原發(fā)性癌瘤。如不能根治，亦應(yīng)與腎上腺腺癌一樣使用阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物。

　　第58題

　　試題答案：C

　　第59題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：腦血管病所致精神障礙的常見精神癥狀;

　　腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病，由于各種不同原因引起的腦部血管缺血或出血，在導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的同時常常伴有精神障礙，精神障礙的發(fā)生與腦血管疾病發(fā)生的速度、性質(zhì)、部位、范圍有密切的關(guān)系。高血壓、動脈硬化、高血脂、高血糖常常是腦血管疾病的基礎(chǔ)疾病。

　　1.血管性癡呆

　　通常在高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生腦部小動脈多發(fā)性閉塞及遠(yuǎn)端栓塞，大腦實質(zhì)出現(xiàn)多個小梗死灶，臨床上主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能損害時，稱為多發(fā)梗死性癡呆，癡呆的特征是在進(jìn)行行加重的進(jìn)程中有階段性波動，智能呈“島狀”損害，病程緩慢發(fā)展，早期人格保持相對完整，判斷力、自知力可有相當(dāng)程度的完好，一次肯定的卒中常使病情顯露和加重，最終患者在人格、情緒和行為方面出現(xiàn)全面的改變，智能全面受損，在臨床上與其他原因?qū)е碌陌V呆很難鑒別。CT、MRI可清晰地顯示梗死灶，部分有腦萎縮。

　　腦卒中后，根據(jù)損害的部位可出現(xiàn)各種認(rèn)知功能損害，多次卒中后可導(dǎo)致癡呆。在臨床中，常無法鑒別血管性癡呆與Alzheimer病，30%～40%的患者為混合性癡呆。

　　血管性癡呆的預(yù)防比治療更為重要。及時有效治療高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病，改變吸煙、酗酒、飲食過咸、食用動物脂肪過多等不健康的行為習(xí)慣，減少應(yīng)激性生活事件，對高危人群采用阿司匹林等血小板聚集抑制劑等是預(yù)防的關(guān)鍵。早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，積極進(jìn)行溶栓治療可減少癡呆的發(fā)生。

　　2.腦血管病所致的其他精神障礙

　　在較輕腦卒中早期，常常出現(xiàn)急性焦慮，可導(dǎo)致血壓升高，可能加重病情，此時須抗焦慮治療;此后許多患者可有焦慮或情緒不穩(wěn)，可選抗焦慮藥進(jìn)行治療。

　　15%～60%的腦卒中患者可能出現(xiàn)抑郁，抑郁的發(fā)生與腦器質(zhì)性損傷、對卒中的心理反應(yīng)有關(guān)，或者是卒中誘發(fā)抑郁癥。此時應(yīng)進(jìn)行抗抑郁治療，可首選SSRI類的藥物。

　　較重的腦卒中發(fā)生時，意識障礙是常見的臨床癥狀，可出現(xiàn)譫妄;在意識障礙恢復(fù)后，部分患者可能出現(xiàn)精神病性癥狀，如偏執(zhí)狀態(tài)，可選用地西泮、利培酮或氟哌啶醇等治療，但以既能減輕興奮躁動，又不加重意識障礙為度;認(rèn)知功能的恢復(fù)與病情嚴(yán)重程度和卒中的部位有關(guān)，大多數(shù)患者可出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙。

　　第60題

　　試題答案：A

　　第61題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：門靜脈高壓癥的治療;

　　門靜脈高壓癥病人出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張破裂出血，不易自行停止，是嚴(yán)重威脅病人生命的合并癥，預(yù)后不良。肝硬化病人一旦發(fā)生門靜脈高壓癥常提示病變進(jìn)入晚期。

　　1.分流手術(shù)

　　(1)脾腎靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和左腎靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(2)門腔靜脈分流術(shù)包括門腔靜脈人工血管搭橋分流術(shù)：將門靜脈直接同下腔靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)或端側(cè)或搭橋“H”型吻合;

　　(3)脾腔靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和下腔靜脈的側(cè)面作吻合;

　　(4)腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)：將髂總靜脈分叉上方的下腔靜脈斷端吻合到腸系膜上靜脈的側(cè)面。還有人將下腔靜脈直接同腸系膜上靜脈進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，或用自體靜脈(切取一段右側(cè)頸內(nèi)靜脈)移植、吻合于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即所謂“橋式”或“H”吻合術(shù)。

　　經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)，是采用介入放射方法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管，通過肝右靜脈，在肝實質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈右支或左支，建立門體通道后，放置6cm左右長的或擴張性血管內(nèi)支撐，防止肝組織的回縮，以保持肝內(nèi)門體分流通暢;分流口徑一般達(dá)8～10mm。此方法雖能顯著降低門靜脈壓力，控制出血，對腹水的消失有較好效果，但遠(yuǎn)期通暢性較差，適應(yīng)于肝功能較差的病人，或行斷流術(shù)、分流術(shù)等治療失敗者。TIPSS雖然維持了門靜脈進(jìn)肝血流，但仍不能避免肝性腦病的發(fā)生。此外，如何改進(jìn)內(nèi)支撐的結(jié)構(gòu)，保持肝內(nèi)門體分流通道的長期開放，不使發(fā)生阻塞，仍需進(jìn)一步研究。

　　2.斷流手術(shù)

　　方式很多，其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。賁門周圍血管可分成4組：

　　(1)冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。胃支較細(xì)，沿著胃小彎行走，伴行著胃右動脈。食管支較粗，伴行著胃左動脈，在腹膜后注入脾靜脈;其另一端在賁門下方和胃支匯合而進(jìn)入胃底和食管下段。高位食管支源自冠狀靜脈食管支的凸起部，距賁門右側(cè)3～4cm處，沿食管下段右后側(cè)向上行走，于賁門上方3～4cm或更高處進(jìn)入食管肌層。特別需要提出的，有時還出現(xiàn)“異位高位食管支”，它與高位食管支同時存在，起源于冠狀靜脈主干，也可直接起源于門靜脈主干，距賁門右側(cè)更遠(yuǎn)，在賁門以上5cm或更高處才進(jìn)入食管肌層;

　　(2)胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈;

　　(3)胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動脈下行，注入脾靜脈;

　　(4)左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。

　　門靜脈高壓癥時，上述靜脈都顯著擴張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支，同時結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流。

　　各種門腔靜脈系統(tǒng)的分流手術(shù)由于將高壓的門靜脈系統(tǒng)血流導(dǎo)入下腔靜脈，顯著降低了門靜脈系統(tǒng)的壓力，使胃底、食管曲張靜脈獲得有效引流，因此預(yù)防和治療復(fù)發(fā)出血的效果是肯定的。但是肝臟因而失去了部分門靜脈血灌流，腸道吸收的毒性代謝產(chǎn)物繞過肝臟又使術(shù)后腦病的發(fā)生率上升。

　　各種斷流術(shù)，除了脾切除術(shù)本身可能因為減少了脾靜脈血的回流對降低門靜脈壓力有利之外，都是通過阻斷門靜脈系統(tǒng)與胃底、食管曲張靜脈間反常的血流聯(lián)系，降低曲張靜脈的壓力來治療和預(yù)防出血的。這可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，與曲張靜脈之間壓力差更易擴大，重新形成側(cè)支通路，因而手術(shù)后復(fù)發(fā)出血率較高。而且斷流手術(shù)后，門靜脈壓力上升，易于引發(fā)門靜脈血流淤滯、術(shù)后腹水及胃粘膜充血、水腫等胃粘膜病變甚至出血的發(fā)生率上升。對于單純由于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥出血，脾切除附加斷流手術(shù)有肯定治療價值，要優(yōu)先采用。其根本原因在于這類病人肝臟儲備功能多較好，與肝炎后肝硬化有本質(zhì)差別。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：骨折的急救及治療;

　　1.急救的目的及急救固定的目的

　　(1)骨折急救的目的：是用最簡單而有效的方法搶救生命，保護患肢，迅速轉(zhuǎn)送，以使盡快得到妥善處理和救治。具體包括：

　�、僖话闾幚恚阂话闾幚恚悍灿泄钦劭梢傻牟∪耍鶓�(yīng)按骨折處理。首先搶救生命;如病人處于休克狀態(tài)中，應(yīng)以抗休克為首要任務(wù);注意保溫，有條件時應(yīng)輸血、輸液。對處于昏迷的病人，應(yīng)注意保證呼吸道通暢。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經(jīng)的危險時，應(yīng)盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。

　　②創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可。在大血管出血時，可用止血帶，記錄開始用止血帶的時間。若骨折端已穿出創(chuàng)口并污染，但未壓迫血管神經(jīng)時，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污染物帶進(jìn)創(chuàng)口深處�？纱鍎�(chuàng)后將骨折端清理，再行復(fù)位。

　　③妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的為：避免在搬運時骨折端移動而加重軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟損傷;骨折固定后即可止痛，有利于防止休克;便于運輸，若備有特制的夾板，最為妥善。

　�、苎杆龠\輸：病人經(jīng)妥善固定后，應(yīng)迅速運往醫(yī)院救治。

　　(2)急救固定的目的：①避免骨折在搬運過程中造成周圍軟組織及血管、神經(jīng)等損傷;②減少骨折端的活動，減輕病人痛苦;③便于運送。

　　2.治療原則

　　(1)復(fù)位：復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正�；蚪跽５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用是治療骨折的首要步驟，也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。

　　(2)固定：固定是將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。

　　(3)功能鍛煉：功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動以防止發(fā)生股長萎縮、骨質(zhì)疏松、軟組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

　　3.常用復(fù)位和固定方法

　　(1)復(fù)位方法：分為手法復(fù)位和切開復(fù)位。牽引法既有復(fù)位作用，又有外固定作用�？煞譃椋孩僖淮螤恳ǎＳ梅椒ㄓ惺至恳�，偶用螺旋牽引。一次牽引法僅有復(fù)位作用。②持續(xù)牽引法，即需數(shù)日或數(shù)月之久方能完成牽引任務(wù)。常用方法有持續(xù)皮牽引及持續(xù)骨牽引。持續(xù)牽引法兼有復(fù)位及固定兩種作用。

　　(2)固定方法

　　外固定：小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽扯引和骨外固定器、外展架。

　　骨外固定器的指征：①開放性骨折;②有廣泛軟組織挫傷(例如合并骨筋膜室綜合征)的閉合性骨折;③已感染的骨折和骨折不愈合;④截骨矯形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。

　　內(nèi)固定：切開復(fù)位的指征①骨折斷端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者;②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者;③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者;④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時，宜同時作切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);⑤多處骨折為了便于護理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

　　4.復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)解剖復(fù)位：骨折段通過復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，即骨折對位對線完全良好。

　　(2)功能復(fù)位：臨床上有時雖盡了最大努力，仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影。向者，稱功能復(fù)位。每一部位功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，一般認(rèn)為：①骨折部的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②成人下肢骨折縮短移位不超過1cm。③向前或向后輕微成角移位，與關(guān)節(jié)活動方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矯正。向側(cè)方成角與關(guān)節(jié)活動方向垂直，日后不能自行矯正，必須完全復(fù)位。④肱骨干稍有畸形，對功能影響不多;前臂雙骨折要求對位對線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑤長骨干橫骨折，復(fù)位如能端端對接，對位應(yīng)至少達(dá)1/3左右，干骺端骨折側(cè)方移位經(jīng)復(fù)位后，至少應(yīng)對位達(dá)3/4左右。⑥兒童處于生長發(fā)育時期，下肢骨折縮短2cm以內(nèi)，若無骨骺損傷，可在生長發(fā)育過程中自行矯正。

　　第63題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　早期胸椎結(jié)核無脊柱畸形和脊髓的壓迫，應(yīng)行藥物治療，不應(yīng)手術(shù)治療。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：脊柱結(jié)核;

　　脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核占絕大多數(shù)。在整個脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其次，胸椎段占第三位，頸椎和骶骨椎發(fā)病最少。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏力等全身反應(yīng)。

　　(2)疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏診。

　　(3)病變部位有壓痛及叩痛。

　　(4)活動受限和畸形：可有拾物試驗陽性;腰肌痙攣、僵直、生理前凸消失�；我约怪笸棺畛Ｒ姡刁w重壓迫病椎造成病理性楔狀壓縮骨折所致。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙邊寨，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時，可見到腰大肌膿腫陰影。CT對腰大肌膿腫有獨特的診斷價值。MRI具有早期診斷價值。

　　3.治療

　　(1)非手術(shù)療法：既是無手術(shù)指征的病人的主要治療手段，也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動。病人需要長期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時起床活動。

　　(2)手術(shù)療法：對有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤，清除對脊髓的壓迫因素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　第64題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：上尿路結(jié)石的治療;

　　1.保守療法

　　結(jié)石小于0.6cm，無尿路梗阻及感染合并癥者，以及較小的尿酸、胱氨酸結(jié)石者，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

　　(1)飲水治療：增加飲水水量，使尿量保持在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)濃度，控制結(jié)石生長并有機械性沖流作用，利于結(jié)石排出。

　　(2)飲食調(diào)節(jié)：根據(jù)結(jié)石成分不同調(diào)節(jié)食物攝入量。草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(奶類和巧克力)和高草酸飲食(如濃茶、番茄、菠菜和蘆筍等)，以及高糖、高動物蛋白及脂肪類飲食等。尿酸結(jié)石應(yīng)避免食用動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。磷酸鹽結(jié)石應(yīng)限制食物磷酸攝入。

　　(3)控制感染：結(jié)石伴有感染和感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用相應(yīng)的抗生素治療，磷酸鹽結(jié)石除去后服用氫氧化鋁限制磷酸的吸收預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

　　(4)調(diào)節(jié)尿pH值：口服枸櫞酸鉀、堿性合劑，以堿化尿液，對酸性和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療有一定意義�？诜然@石尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

　　(5)純尿酸結(jié)石的治療：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。

　　(6)中西醫(yī)結(jié)合：包括中、西醫(yī)，針灸，以解痙、利尿，有助結(jié)石排出。

　　(7)腎絞痛的治療：以解痙止痛為主。注射阿托品、黃體酮、度冷丁，應(yīng)用鈣通道阻滯劑、消炎痛等，結(jié)石針灸均可緩解腎絞痛。

　　2.體外沖擊波碎石

　　大多數(shù)上尿路結(jié)石使用此法，最適宜小于2.5cm的結(jié)石。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、急性尿路感染、血肌酐≥265μmol/L、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，或因過于肥胖不能聚焦，嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者，均不宜使用。重負(fù)碎石治療應(yīng)間隔7天以上。結(jié)石體積過大常需多次碎石。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可形成“石街”，會出現(xiàn)疼痛、感染和腎功能受損等并發(fā)癥。復(fù)雜性上尿路結(jié)石需聯(lián)合其他治療方法，如內(nèi)鏡及開放性手術(shù)等。

　　3.內(nèi)鏡治療

　　(1)輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿，平片不顯濕結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而不能應(yīng)用體外沖擊碎石者。亦可應(yīng)用于碎石所致的“石街”。經(jīng)尿道置鏡入膀胱輸尿管直視下?lián)羲榛蛱壮鼋Y(jié)石。下尿路梗阻，輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜施行。結(jié)石過大或嵌頓緊密，異常導(dǎo)致失敗�？砂l(fā)生輸尿管損傷、穿孔、狹窄或斷裂等并發(fā)癥。

　　(2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)：經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴張皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，于直視下碎石或取石。適用于>2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石.對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、結(jié)石質(zhì)硬、殘余結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再手術(shù)者尤為適宜。還可與體外沖擊波碎石聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。凝血機制障礙，對造影劑過敏，過于肥胖穿刺不能達(dá)到腎內(nèi)和脊柱畸形者不宜使用本法�？沙霈F(xiàn)腎實質(zhì)撕裂或穿破、出血、感染、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

　　4.開放性手術(shù)

　　此為傳統(tǒng)治療方法。在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時使用。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂竇切開取石術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或全腎切除術(shù)。

　　5.雙側(cè)上尿路結(jié)石治療

　　雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。

　　(1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時取出雙側(cè)結(jié)石。

　　(2)一側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

　　(3)雙側(cè)腎結(jié)石：一般先處理易于取出結(jié)石一側(cè)。若腎功能極差、梗阻嚴(yán)重、全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后在處理結(jié)石。

　　(4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時,在明確診斷后,若全身情況允許,應(yīng)及時施行手術(shù).若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù),可試行輸尿管插管,如能通過結(jié)石,可留置導(dǎo)管引流,或經(jīng)皮腎造瘺引流尿液,待病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)一步處理。

　　6.上尿路結(jié)石的預(yù)防：尿路結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因而預(yù)防或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要。

　　(1)一般性預(yù)防方法：與上尿路結(jié)石保守治療方法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預(yù)防方法。

　　(2)特殊性預(yù)防方法：草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6 或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。尿酸或胱氨酸結(jié)石堿化尿液，感染性結(jié)石酸化尿液均可抑制結(jié)石生長。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)摘除甲狀旁腺瘤或增生組織。梗阻形成結(jié)石應(yīng)行解除梗阻的手術(shù)。

　　第65題

　　試題答案：C

　　第66題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：生殖器結(jié)核的診斷及治療;

　　1.輔助診斷方法

　　(1)子宮內(nèi)膜病理檢查：是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)行刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴散。刮宮時應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將刮出物送病理檢查，若有條件應(yīng)將部分刮出物或分泌物作結(jié)核菌培養(yǎng)。

　　(2)X線檢查

　�、傩夭縓線拍片，必要時行消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

　�、谂枨籜線拍片。

　　③子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直;在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶;若碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。造影前后應(yīng)肌注鏈霉素及口服異煙腫等抗結(jié)核藥物。

　　(3)腹腔鏡檢查

　　(4)結(jié)核菌檢查：取月經(jīng)血或官腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結(jié)核菌。②結(jié)核菌培養(yǎng)。③分子生物學(xué)方法。④動物接種。

　　(5)結(jié)核菌素試驗。

　　2.鑒別診斷

　　結(jié)核性盆腔炎應(yīng)與非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤，尤其是卵巢癌鑒別，診斷困難時，可作腹腔鏡檢查或剖腹探查確診。

　　3.治療

　　采用抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則。

　　(1)抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物治療對90%女性生殖器結(jié)核有效。藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。常用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持療法：急性患者至少應(yīng)休息3個月，慢性患者可以從事部分工作和學(xué)習(xí)，但要注意勞逸結(jié)合，加強營養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。

　　(3)手術(shù)治療：出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　　①盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退。

　�、谥委煙o效或治療后又反復(fù)發(fā)作者。

　�、叟枨唤Y(jié)核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者。

　�、茏訉m內(nèi)膜結(jié)核嚴(yán)重，內(nèi)膜破壞廣泛，藥物治療無效者。手術(shù)以全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能;對病變局限于輸卵管，而又迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留卵巢及子宮。

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