第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第34題

　　試題答案：B

　　第35題

　　試題答案：B

　　第36題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：慢性胃炎的病因、發(fā)病機(jī)制及病理改變;

　　1.病因

　　慢性胃炎是由各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥。病因主要有：

　　(1)幽門螺桿菌感染，目前認(rèn)為其感染是慢性胃炎最主要的病因;

　　(2)飲食和環(huán)境因素;

　　(3)自身免疫及其他因素等。

　　2.發(fā)病機(jī)制

　　目前國內(nèi)已采用國際悉尼最新分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變在胃的分部部位，結(jié)合可能病因，將慢性胃炎分為淺表性、萎縮性和特殊類型3大類。

　　(1)慢性淺表性胃炎：是指不伴有胃粘膜萎縮性改變、胃粘膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤的慢性胃炎，主要病因是幽門螺桿菌感染。

　　(2)慢性萎縮性胃炎：是指胃粘膜發(fā)生了萎縮性改變，常伴有腸上皮化生。慢性萎縮性胃炎又可再分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎。前者表現(xiàn)為萎縮性改變在胃內(nèi)呈多灶性分布，以胃竇為主，多由幽門螺桿菌感染引起，相當(dāng)于以往命名的B型胃炎;后者表現(xiàn)為萎縮改變主要位于胃體部，由自身免疫引起，相當(dāng)于以往命名的A型胃炎。

　　3.病理改變

　　慢性胃炎是從淺表逐漸向深部擴(kuò)展至腺體區(qū)、繼之腺體有破壞和減少(萎縮)的過程。

　　(1)淺表性胃炎：炎性細(xì)胞浸潤局限于胃小凹和粘膜固有層的表層，腺體完整。全層性粘膜炎系指炎性細(xì)胞向深處發(fā)展累及腺體區(qū)，但腺體基本保持完整。

　　(2)萎縮性胃炎：炎癥進(jìn)一步發(fā)展引起腺體破壞、萎縮、消失，粘膜變薄。隨之表面上皮細(xì)胞萎縮并失去分泌粘液能力。

　　(3)癌前病變：進(jìn)一步發(fā)展可使胃腺體細(xì)胞發(fā)生形態(tài)變化，出現(xiàn);①腸腺化生;②假性幽門腺化生;③不典型增生。中度以上不典型增生被認(rèn)為是癌前病變。

　　第37題

　　試題答案：E

　　第38題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　急性血吸蟲病一般發(fā)生于青壯年，有急性發(fā)熱病史，可伴有淺表淋巴結(jié)輕度腫大和血中嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。該患者為中年男性漁民，且具有上述體征，故首先考慮的診斷為E急性血吸蟲病。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：血吸蟲病的臨床表現(xiàn);

　　血吸蟲的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)病期早晚、感染輕重、蟲卵沉積部位及人體免疫反應(yīng)不同，臨床分為急性、慢性、與晚期血吸蟲病和異位損害。

　　1.侵襲期

　　自尾蚴侵入體內(nèi)至其成熟產(chǎn)卵的一段時期，平均1個月左右。癥狀主要由幼蟲機(jī)械性損害及其代謝產(chǎn)物所引起。

　　2.急性期

　　本期一般見于初次大量感染1個月以后，相當(dāng)于蟲體成熟并大量產(chǎn)卵時期。臨床上常有如下特點(diǎn)：發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。胃腸道癥狀：蟲卵在腸道，特別是降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸和直腸大量沉積，造成急性炎癥，患者出現(xiàn)腹痛和腹瀉。肝脾腫大：絕大多數(shù)急性期患者有肝臟腫大，系由于大量蟲卵結(jié)節(jié)形成，引起周圍組織充血、水腫，造成肝臟急劇腫大，其質(zhì)軟，且有壓叩痛。左右二葉均見腫大，以右葉更為明顯，可能與腸系膜下靜脈血流主要回人肝右葉有關(guān)。脾臟受蟲卵毒素刺激而充血腫大，可明顯觸及。肺部癥狀：咳嗽相當(dāng)多見，可有胸痛，血痰等癥狀。肺部體征不明顯，但X線攝片可見肺紋理增重，片狀陰影，粟粒樣改變等。

　　3.慢性期

　　多因急性期未曾發(fā)現(xiàn)，未治療或治療不徹底，或多次少量重復(fù)感染等原因，逐漸發(fā)展成慢性。

　　4.晚期

　　病人極度消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，此時肝硬化多發(fā)展至后期，因門靜脈栓塞形成，側(cè)支循環(huán)障礙，出現(xiàn)腹水、巨脾，腹壁靜脈怒張等晚期嚴(yán)重癥狀。患者可隨時因門靜脈高壓而引起食管靜脈破裂，造成致命性上消化道出血，或因此誘發(fā)肝功能衰竭。此外，性機(jī)能往往減退，乃因嚴(yán)重肝損害引起全身營養(yǎng)不良和對激素滅能作用減弱，垂體機(jī)能受到抑制，性腺及其它內(nèi)分泌腺亦產(chǎn)生了不同程度的萎縮所致。患者面容蒼老而消瘦，常有面部褐色素沉著、貧血、營養(yǎng)不良性水腫等。晚期時肝臟縮小，表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，脾臟漸呈充血性腫大。

　　5.異位損害

　　系指在偶然的情況下成蟲或蟲卵可超出其正常寄生的門靜脈系統(tǒng)，而在異常部位造成病變，臨床上以肺及腦部病變較為常見。腦損害時可有腦炎表現(xiàn)或以局限性癲癇反復(fù)發(fā)作為主，肺部損害輕者可無呼吸道癥狀，重者類似粟粒性肺結(jié)核或支氣管炎，咳嗽最為常見，大都干咳少痰，胸部檢查偶可聞及干性或濕性啰音。胸部X線片檢查大多數(shù)有明顯的肺實(shí)質(zhì)病變，早期見兩側(cè)肺紋增加，繼而肺出現(xiàn)散在性點(diǎn)狀浸潤，邊緣模糊，以中下部為多。病變一般在3～6個月后逐漸消失。偶見蟲卵沉積胃幽門部或胃底部粘膜下層，可見組織增生，胃壁增厚、肉芽腫、息肉等改變，形成潰瘍時，常有嘔血及幽門梗阻等引起的臨床表現(xiàn)，�？烧`診為潰瘍病或胃癌。此外，偶見蟲卵沉積皮膚、輸卵管、子宮頸、心包、胰腺、腎上腺、睪丸、附睪等部位，引起局部病變。

　　第39題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　該患者表現(xiàn)為右側(cè)中樞性面癱，提示左側(cè)中央前回下部病變，故答案為A。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：面神經(jīng);

　　1.解剖生理

　　(1)運(yùn)動：面神經(jīng)核在橋腦，纖維穿出腦干后在聽神經(jīng)上方(橋小腦角處)進(jìn)入內(nèi)耳孔后，又橫過膝狀神經(jīng)節(jié)，出莖乳孔。支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的所有面部表情肌及鐙骨肌等。面神經(jīng)核上部接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配(核上部支配額肌、皺眉肌、眼輪匝肌)，核下部僅受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。所以核上性(錐體束)病變僅影響對側(cè)下半部面肌(頰肌、口輪匝肌)。

　　(2)感覺：味覺纖維起于面神經(jīng)管內(nèi)膝狀神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，在面神經(jīng)管內(nèi)，離開面神經(jīng)向前方走，形成鼓索，參加到舌神經(jīng)中，終止于舌前2/3的味蕾。面神經(jīng)尚有副交感纖維支配舌下腺、頜下腺和淚腺的分泌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)刺激癥狀：面肌抽動。

　　(2)破壞癥狀

　�、僖粋�(cè)周圍性面癱：表現(xiàn)為患側(cè)額皺紋變淺或消失、眼裂變大、不能皺額、閉眼，鼻唇溝變淺、口角下垂、示齒時口角偏向健側(cè)，不能露齒提唇、鼓頰，常伴有味覺缺失(鼓索支損害)和聽覺過敏(鐙骨肌支損害)。

　　②核性：與周圍性相同，但常伴腦干病損的其他癥狀，如交叉性癱瘓等。

　�、酆松闲�(中樞性面癱)：僅病灶對側(cè)下半部表情肌癱瘓(鼻唇溝變淺、口角下垂、不能鼓頰)，而上面部表情肌(皺額、閉眼)正常。

　　第40題

　　試題答案：A

　　第41題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC);

　　1.病因

　　在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石(76%～88.5%)，其次為膽道蛔蟲(22.6%～26.6%)和膽管狹窄(8.7%～11.0%)。膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎。膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。導(dǎo)致化膿性感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌以及厭氧菌。如混合感染時，病情更加嚴(yán)重。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。

　　起病初期即出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，嚴(yán)重時明顯寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。疼痛依梗阻部位而異，肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)較明顯黃疸，但如僅為一側(cè)肝內(nèi)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸;行膽腸內(nèi)引流術(shù)后病人的黃疸較輕。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷;合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫常持續(xù)升高達(dá)39～40℃或更高。脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上;血壓降低。呈急性重病容，神志改變，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身青紫，發(fā)紺。劍突下及上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征。可有肝腫大及肝區(qū)叩痛;有時可捫及腫大的膽囊。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，多大于20×109/L，中性粒細(xì)胞升高，胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。血小板計(jì)數(shù)降低，最低可達(dá)(10～20)×109/L，表示預(yù)后嚴(yán)重。凝血酶原時間延長，肝功能有不同程度受損。腎功能受損，低氧血癥，失水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂也較常見，特別是在老年人合并休克者。

　　影像學(xué)檢查以B超最為實(shí)用，可在床旁進(jìn)行，能及時了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況，對診斷很有幫助。病人情況允許，必要時可行CT檢查。

　　3.診斷

　　主要是在Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備Reynolds五聯(lián)征即可診斷。但應(yīng)注意，即使不完全具備五聯(lián)征，臨床上也不能輕易除外本病的可能，需嚴(yán)密動態(tài)觀察，綜合分析，隨時作出判斷。

　　4.治療原則

　　是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力，臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，不少危重病人手術(shù)中，當(dāng)切開膽總管排出大量膿性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓降低、病人情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，血壓脈搏漸趨平穩(wěn)，說明只有解除膽管梗阻，才能控制膽道感染，制止病情進(jìn)展。

　　(1)非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：

　�、俾�(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素。

　�、诩m正水、電解質(zhì)紊亂。

　　③恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素，維生素，必要時使用血管活性藥物;改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。非手術(shù)時間一般應(yīng)控制在6小時內(nèi)。對于病情相對較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對于仍有休克者，也應(yīng)在抗休克的同時手術(shù)治療。

　�、軐ΠY治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。

　　(2)手術(shù)治療：首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效。通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。但要注意肝內(nèi)膽管引流通暢，因?yàn)橛械哪懝芄Ｗ枋嵌鄬用娴摹６喟l(fā)性肝膿腫是本病嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)和同時處理。膽囊造口術(shù)一般難以達(dá)到有效的膽道引流，不宜采用。

　　(3)非手術(shù)方法置管減壓引流：常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENAD)，如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無改善，應(yīng)及時改行手術(shù)治療。

　　第42題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　只有純尿酸結(jié)石X線不顯影。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　以疼痛、血尿?yàn)橹饕�癥狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿?yàn)橹�。結(jié)石引起梗阻所致腎積水時可出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時結(jié)石可無任何癥狀。

　　2.診斷和鑒別診斷

　　(1)病史和體檢：病人出現(xiàn)腰腹痛和血尿癥狀應(yīng)考慮尿路結(jié)石。腹痛應(yīng)與膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等急腹癥相鑒別。血尿嚴(yán)重者應(yīng)與泌尿系感染和結(jié)核鑒別。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查

　�、倌虺Ｒ�(guī)：多為鏡下血尿。疼痛發(fā)作時尿常規(guī)檢查更有意義。合并感染時可有白細(xì)胞。

　�、谀騪H值：草酸鈣結(jié)石多為中性或弱酸性。磷酸鹽多為堿性。尿酸、胱氨酸結(jié)石尿pH值呈酸性。

　　③血鈣、磷、尿酸及24小時尿鈣、磷、尿酸、枸櫞酸、鎂、草酸測定。

　�、苣I功能檢查。

　　(3)B型超聲：結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影，并可觀察腎皮質(zhì)厚度和腎盂腎盞積水程度。

　　(4)影像學(xué)檢查

　�、倜谀騒線平片：包括全尿路平片。大部分結(jié)石可顯示。結(jié)石過小、含鈣少或尿酸結(jié)石X線平片往往不顯示。側(cè)位X片還可與腹腔內(nèi)鈣化和膽囊結(jié)石相鑒別，上尿路結(jié)石影位于脊柱之后，于脊柱影相重疊。

　�、谂判剐阅蚵吩煊埃嚎娠@示結(jié)石具體部位及對腎結(jié)構(gòu)、腎功能的影響程度。還可與腎結(jié)核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結(jié)石多表現(xiàn)為充盈缺損，應(yīng)與血塊、腎盂腫瘤進(jìn)行鑒別。

　�、郯螂诅R逆行插管造影：在上述檢查仍不能確診時進(jìn)行檢查。

　　泌尿系結(jié)石診斷除根據(jù)病史及上述檢查確診外，還應(yīng)明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目、對患側(cè)腎的影響、病因和對側(cè)腎功能等。

　　第43題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　　①經(jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　�、谄蕦m產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切除術(shù)。若大早出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高凝階段。

　　第44題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：念珠菌陰道炎;

　　1.病因

　　80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。酸性環(huán)境適宜假絲酵母菌的生長。白假絲酵母菌為條件致病菌，只有在全身及陰道局部細(xì)胞免疫能力下降，假絲酵母菌大量繁殖，并轉(zhuǎn)變?yōu)榫�絲相，才出現(xiàn)癥狀。常見發(fā)病誘因有妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

　　2.傳染方式

　　主要為內(nèi)源性傳染，少部分患者可通過性交直接傳染，或通過接觸感染的衣物間接傳染。

　　3.臨床特征

　　主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。部分患者陰道分泌物增多。分泌物特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣，若為外陰炎，婦科檢查外陰可見紅斑，水腫，常伴有抓痕。若為陰道炎，陰道粘膜可見水腫、紅斑，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫粘膜面，急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。

　　4.診斷依據(jù)

　　典型病例不難診斷。若在分泌物中找到白假絲酵母菌即可確診。此外，可用革蘭染色檢查。若有癥狀而多次濕片檢查為陰性，或?yàn)轭B固病例，為確診是否為非白假絲酵母菌感染，可采用培養(yǎng)法。pH值測定具有重要鑒別意義，若pH<4.5可能為單純假絲酵母菌感染，若pH>4.5，并且涂片中有多量白細(xì)胞，可能存在混合感染。

　　5.治療：消除誘因，根據(jù)患者情況選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。

　　(1)消除誘因：若有糖尿病應(yīng)給予積極治療;及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素。勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗。

　　(2)局部用藥

　　可選用下列藥物放于陰道內(nèi)：咪康唑栓劑，每晚1粒(200mg)，連用7日;或每晚l粒(400mg)，連用3日�？嗣惯蛩▌�，每晚1粒(150mg)，塞入陰道深部，連用7日，或每日早，晚各1粒(150mg)，連用3日;或1粒(500mg)，單次用藥。制霉菌素栓劑，每晚l粒(10萬U)，連用10～14日。

　　(3)全身用藥：對不能耐受局部用藥者、未婚婦女及不愿采用局部用藥者可選用口服藥物。常用藥物：氟康唑150mg，頓服;也可選用伊曲康唑每次200mg，每日1次，連用3～5日;或采用1日療法，每日口服400mg，分2次服用。

　　第45題

　　試題答案：A

　　第46題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：無排卵性功能失調(diào)性子宮出血的治療;

　　1.一般治療

　　改善全身情況，貧血嚴(yán)重者需輸血。保證充分休息。流血時間長者給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用一般止血藥物等。

　　2.藥物治療

　　內(nèi)分泌治療極有效，對不同年齡的對象采取不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復(fù)功能和排卵;更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。

　　(1)止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時內(nèi)明顯見效，24～48小時內(nèi)血止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮有無器質(zhì)性病變存在。

　　雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時一次，可達(dá)到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg。不論應(yīng)用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

　　孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果;②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮(婦康片)5～7.5mg、甲地孕酮(婦寧片)8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應(yīng)用已烯雌酚0.1mg，每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

　　(2)調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個周期。方法如下：

　　雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時用完停藥后3～7日即出血。用三個周期后常能自發(fā)排卵。

　　雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期(有避孕要求)和更年期，已烯雌酚0。5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

　　口服復(fù)方避孕藥(含雌、孕激素)也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。

　　(3)促進(jìn)排卵：用于青春期和育齡期功血者。

　　克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。

　　人絨毛膜促性腺激素(HCG)：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U。

　　人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)：排卵率可達(dá)90%。

　　3.手術(shù)治療

　　以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對青春期功血刮宮應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長或子宮內(nèi)膜不典型增生時。通過電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，尤其對施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。

　　第47題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)19：細(xì)菌性肺炎的特點(diǎn);

　　1.葡萄球菌肺炎

　　金黃色葡萄球菌致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生多種毒素與酶，包括：外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素及血漿凝固酶、透明質(zhì)酸酶等。以肺部廣泛出血、壞死、多發(fā)性小膿腫為其病理特點(diǎn)。炎癥易擴(kuò)散至其他部位，如心包、腦、肝、皮下組織等處，引起遷徙化膿性病變。本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急，病情重，發(fā)展快。多呈馳張高熱，嬰兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯，面色蒼白，咳嗽，呻吟，呼吸困難，肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕羅音，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。并發(fā)膿胸、膿氣胸時呼吸困難加劇，并有相應(yīng)體征。胸部X線常見肺浸潤、多發(fā)生肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金葡肺炎的另一X線特征。

　　2.流感嗜血桿菌肺炎

　　是由流感嗜血桿菌引起，此菌可分為非莢膜型，病變可呈大葉性或小葉性，但多呈大葉分布。多見于小于4歲小兒，常并發(fā)于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因素，流感嗜血桿菌感染有上升趨勢。臨床起病較緩，病程為亞急性，病情較重，全身中毒癥狀重，面色蒼白，有發(fā)熱、痙攣性咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼動和三凹征等;肺部體檢有濕羅音或?qū)嵶凅w征。易并發(fā)膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、中耳炎等。胸部X線表現(xiàn)多種多樣，可呈支氣管肺炎、大葉性肺炎或肺段實(shí)變改變，常伴胸腔積液征。

　　第48題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：營養(yǎng)性缺鐵性貧血的預(yù)防和治療;

　　1.預(yù)防

　　做好衛(wèi)生宣教工作，使家長認(rèn)識到本病對小兒的危害性及做好預(yù)防工作的重要性。主要預(yù)防措施包括：

　　(1)做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔食品，如肝、瘦肉、魚等，并注意合理搭配膳食。嬰兒如以牛乳喂養(yǎng)，必須經(jīng)加熱處理，以減少因過敏引起的腸道失血;

　　(2)嬰幼兒食品(牛奶制品、谷類制品等)可加入適量鐵劑進(jìn)行強(qiáng)化;

　　(3)對早產(chǎn)兒，低體重兒宜自2個月左右即給予鐵劑預(yù)防。

　　2.治療

　　主要原則為去除病因及給予鐵劑。

　　(1)一般治療：癥患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免感染，注意休息，保護(hù)心臟功能。

　　(2)去因療法：對飲食不當(dāng)者應(yīng)合理安排飲食，糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成。此外，如驅(qū)除鉤蟲、手術(shù)治療腸道畸形、控制慢性失血等。

　　(3)鐵劑治療：以口服鐵劑為主，選用二價鐵鹽易吸收。常用制劑有硫酸亞鐵(含鐵20%);富馬酸鐵(含鐵30%)、葡萄糖酸亞鐵(含鐵11%)等�？诜�劑量以元素鐵計(jì)算，一般為每次1～2mg/kg，每日2～3次。最好于兩餐間服藥，既減少對胃粘膜的刺激，又利于吸收。同時口服維生素C能促進(jìn)鐵的吸收。給予鐵劑治療后如有效，則于3～4天后網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)升高，7～10天達(dá)高峰，2～3周后下降至正常。治療約2周后，血紅蛋白相應(yīng)增加，臨床癥狀亦隨之好轉(zhuǎn)。鐵劑應(yīng)繼續(xù)服用至血紅蛋白達(dá)正常水平后2個月左右再停藥，以補(bǔ)足鐵的貯存量。如口服3周仍無效，應(yīng)考慮是否有診斷錯誤或其它影響療效的原因。

　　(4)輸血治療：一般病例不必輸血。重癥貧血并發(fā)心功能不全或明顯感染者可輸濃縮紅細(xì)胞。貧血愈重，一次輸血量應(yīng)愈小，速度應(yīng)愈慢。

　　第49題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細(xì)心護(hù)理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg•d)或頭孢噻肟200mg/(kg•d)治療。療效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg•d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg•d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素;

　　①肺炎鏈球菌：應(yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進(jìn)當(dāng)薌敏感試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/(kg•d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg•d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當(dāng)延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細(xì)胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細(xì)胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張?jiān)谑褂每股�素的同時加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第50題

　　試題答案：C

　　第51題

　　試題答案：D

　　第52題

　　試題答案：E

　　第53題

　　試題答案：B

　　第54題

　　試題答案：D

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：慢性腎盂腎炎;

　　1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　影像學(xué)檢查有，腎局部粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)腎盂、腎盞變形、縮窄或(和)伴慢性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)，并有間歇的尿感發(fā)作病史。對某些低熱型、血尿型、高血壓型等不典型患者和無自覺癥狀的隱匿型病例，可多次尿細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，必要時作靜脈腎盂造影檢查明確診斷。

　　2.治療

　　首要是尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的誘因并盡力祛除，如解除尿路梗阻、糾正畸形、提高機(jī)體免疫力等。選用抗生素的原則與急性腎盂腎炎相同，但治療要困難得多，處理不當(dāng)不僅療效差，且可引起腎功能損害。治療時應(yīng)注意：

　　(1)聯(lián)合用藥：無論癥狀輕重都應(yīng)選用2～3種抗生素或中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　(2)長療程：急性發(fā)作期抗菌治療2～4周，無效或治療中復(fù)發(fā)，可選用2～4組敏感抗生素，每組使用2周左右，間歇3～5天，循環(huán)使用，共2～4個月。若上述治療仍無效或再發(fā)者，可采用長程低劑量抑菌治療。即選用敏感抗生素3～4種，于每晚睡前排尿后口服一種單劑量(相當(dāng)于日總量的1/2～1/3)藥物，循環(huán)使用達(dá)6～12月。

　　(3)抗菌治療療效欠佳或反復(fù)發(fā)作：需再次尋找并去除易感因素。

　　(4)多飲水促排尿，增加營養(yǎng)也很有必要。

　　第57題

　　試題答案：E

　　第58題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：慢性腎小球腎炎的治療;

　　1.治療目標(biāo)

　　應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治并發(fā)癥為主要目的，不以消除血尿或輕微蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)。

　　2.治療方法

　　(1)限制食物中蛋白質(zhì)及磷攝入量：一般蛋白質(zhì)應(yīng)控制在0.6g/kg•d以下，磷限制在600mg/d以內(nèi)，可根據(jù)腎功能調(diào)整。

　　(2)積極控制高血壓：限制鈉鹽攝入(<3g/d)，應(yīng)用利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及血管擴(kuò)張劑等。力爭把血壓控制在理想水平，即當(dāng)尿蛋白≥1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。在降壓藥物選擇時應(yīng)注意首選能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑除具降壓作用外，還可以減少蛋白尿、延緩腎功能惡化的進(jìn)展。

　　(3)血小板解聚藥：應(yīng)用大劑量的雙嘧達(dá)莫(300～400mg/d)和小劑量阿司匹林(40～300mg/d)有抗血小板聚積的作用，可能對降低系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎的尿蛋白有一定作用。

　　(4)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：一般不主張積極應(yīng)用，但若患者腎功能正常或僅輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等)，尿蛋白較多，如無禁忌可試用，無效則應(yīng)逐步撤去。

　　(5)避免有損腎功能的因素：如感染、過勞、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素)等。

　　第59題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：內(nèi)分泌疾病的病因、功能和定位診斷;

　　內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷包括3個方面：功能定性診斷;病理定位診斷;病因診斷。

　　1.功能定性診斷

　　(1)臨床：病史、癥狀、體征。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①代謝紊亂：血糖、血電解質(zhì)、血脂等。②激素分泌狀態(tài)：T3、T4、皮質(zhì)醇等。③內(nèi)分泌動態(tài)功能試驗(yàn)：TRH興奮試驗(yàn)，DXM抑制試驗(yàn)。

　　2.定位診斷

　　(1)內(nèi)分泌腺同位素掃描：常用于甲狀腺、腎上腺病變。

　　(2)影像學(xué)檢查：X片、CT和MRI。后二者特別對垂體、腎上腺、甲狀旁腺等病變的診斷有較大幫助。

　　(3)B型超聲成像：對腎上腺、胰腺、甲狀腺、甲狀旁腺病變的診斷也有幫助。

　　3.病因診斷

　　(1)免疫學(xué)鑒定：如TRAb(TSH受體抗體)、TGAb(甲狀腺球蛋白抗體)、TPOAb(甲狀腺過氧化酶抗體)，又稱TMAb(甲狀腺微粒體抗體)，有助于毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷。

　　(2)組織學(xué)鑒定：組織病理鑒定、免疫熒光細(xì)胞鑒定、細(xì)針活檢。此外，腎上腺病變等亦常需病理切片檢查。

　　(3)遺傳物質(zhì)鑒定：細(xì)胞染色體、HLA鑒定以及基因檢查，對先天性或遺傳性內(nèi)分泌、代謝疾病的診斷常有決定性意義。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：內(nèi)分泌疾病的治療;

　　1.內(nèi)分泌功能亢進(jìn)的治療

　　(1)手術(shù)切除：切除功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織。

　　(2)放射治療：抑制或破壞功能亢進(jìn)的病理組織的分泌功能。

　　(3)藥物治療：抑制激素合成和釋放，如抗甲狀腺藥物治療Graves病、溴隱亭治療催乳素瘤、賽庚啶治療Cushing病、生長抑素類似物治療肢端肥大癥等。

　　(4)化學(xué)治療：如雙氯苯二氯乙烷治療腎上腺皮質(zhì)癌，鏈脲佐菌素治療胰島B細(xì)胞癌等。

　　(5)以靶腺激素抑制促激素的合成和分泌。

　　2.內(nèi)分泌功能減退的治療

　　(1)替代治療：功能減退者一般均采用替代治療，以補(bǔ)充生理需要，如甲狀腺功能減退者用甲狀腺激素，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者使用糖及鹽皮質(zhì)激素等。

　　(2)內(nèi)分泌腺組織移植，提供身體的需要，如胰島細(xì)胞或胰腺移植、甲狀旁腺組織移植等。

　　(3)對癥治療：可對癥、滋補(bǔ)、支持療法以輔助替代療法。

　　(4)病因治療：如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，如其病因?yàn)榻Y(jié)核，且為活動者，應(yīng)予以抗結(jié)核治療。

　　第60題

　　試題答案：C

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：腹股溝直疝的發(fā)病機(jī)制、斜疝與直疝的鑒別診斷;

　　1.腹股溝直疝的發(fā)病機(jī)制

　　腹股溝直疝是經(jīng)直疝三角突出形成，都由于腹壁松馳，腹壓增高所致。因疝囊頸寬大，一般直疝不會嵌頓，也不進(jìn)入陰囊。多發(fā)生于年老體弱者。

　　2.斜疝與直疝的鑒別診斷

　　詳見下表：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腹股溝疝的手術(shù)治療;

　　1.腹股溝疝的手術(shù)治療

　　手術(shù)是治療腹股溝疝最有效方法。

　　(1)適應(yīng)證

　　除下列情況均可手術(shù)：①有可能使病人腹壓增高的情況，如咳嗽、腹水、妊娠時;②嬰兒、年老體弱多病不耐受手術(shù)者，一般不宜手術(shù)治療，除非是絞窄性疝。

　　(2)手術(shù)目的：切除疝囊和加強(qiáng)腹壁薄弱部分。

　　(3)手術(shù)方法

　　①疝囊高位結(jié)扎術(shù)：是各類疝手術(shù)的基本步驟。必須在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊。嬰幼兒可不必再加修補(bǔ)。

　�、陴扌扪a(bǔ)術(shù)：兒童、成人是在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組織修補(bǔ)腹壁缺損或薄弱處。斜疝應(yīng)包括深、淺環(huán)的修補(bǔ)和腹股溝管管壁的加強(qiáng)。具體方法和其適用類型如下：

　　Ferguson法：加強(qiáng)腹股溝管前壁。在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝和直疝。

　　Bassini法：加強(qiáng)腹股溝管后壁。游離并提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。適用于腹橫筋膜已哆開、松馳，腹股溝管后壁較為薄弱者，尤其適用于青壯年斜疝和老年人直疝。

　　Halsted法：將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合，精索被移位到皮下。此術(shù)式比Bassini法進(jìn)一步增強(qiáng)了腹股溝管的后壁。適應(yīng)證同Bassini法，但一般不適用于青少年，因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育。

　　McVay法：加強(qiáng)腹股溝管后壁。在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。適用于巨大斜疝，直疝病人更多用此術(shù)。

　　(4)疝成形術(shù)：是用鄰近組織(腹直肌前鞘、闊筋膜)或人工材料(合成纖維網(wǎng))加強(qiáng)腹股溝管后壁薄弱部位，稱為無張力疝修補(bǔ)術(shù)。也可通過腹腔鏡從內(nèi)部完成合成纖維網(wǎng)修補(bǔ)。

　　2.嵌頓性和絞窄性疝的處理原則

　　(1)無論嵌頓性疝還是絞窄性疝均需緊急手術(shù)處理，以防病情惡化;

　　(2)做好必要的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正脫水與電解質(zhì)紊亂;

　　(3)術(shù)中應(yīng)正確判斷疝內(nèi)容物的生命力，嚴(yán)防有壞死、甚至生命力可疑的腸管被回納入腹腔;

　　(4)因麻醉作用而自行回納腹腔未見腸管者，必要時行剖腹控查術(shù);

　　(5)疝囊內(nèi)已有感染，或作腸切除腸吻合時手術(shù)區(qū)被污染者，一般僅作高位疝囊結(jié)扎，不作修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。

　　第62題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：門靜脈高壓癥的主要合并癥;

　　1.脾大、脾功能亢進(jìn)

　　門靜脈血流受阻時，首先出現(xiàn)脾充血腫大。長期的脾竇充血，發(fā)生脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生，引起脾破壞血細(xì)胞的功能增加。

　　2.交通支擴(kuò)張

　　由于正常的肝內(nèi)門靜脈通路受阻，門靜脈又無靜脈瓣，上述的四個交通支因而顯著擴(kuò)張。胃底、食管下段交通支離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大，因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。這些位于食管下段和胃底的靜脈發(fā)生曲張后，可使覆蓋的粘膜變薄，易為粗糙食物或胃酸反流腐蝕所損傷;特別在惡心、嘔吐、咳嗽、負(fù)重等使腹腔內(nèi)壓突然升高，門靜脈壓力也隨之突然升高的情況下，就可以導(dǎo)致曲張靜脈的破裂，引起急性大量出血。其他交通支也可以發(fā)生擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張可以引起繼發(fā)性痔;臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張可以引起前腹壁靜脈曲張;腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。

　　3.腹水

　　造成腹水的原因較多，其中主要原因是肝硬化后肝功能減退，以致血漿清蛋白的合成受到障礙，含量減低，引起血漿膠體滲透壓降低。另外，肝功能不全時，腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和神經(jīng)垂體的抗利尿激素在體內(nèi)增多，促進(jìn)腎小管對鈉和水的再吸收，而引起鈉和水的潴留。此外，門靜脈壓力升高，使門靜脈毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液的容量增加，回流不暢，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。

　　第63題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：股骨頸骨折;

　　1.解剖概要

　　(1)股骨頸骨折是一種常見于老年人的損傷，但也見于中年或兒童。老年病人的骨質(zhì)疏松，很小的扭轉(zhuǎn)暴力就可引起骨折;而中青年病人，則需較大的暴力才會引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨頭壞死的機(jī)會較多。

　　(2)股骨頸的軸心線與股骨干的縱軸線形成頸干角，正常范圍是110°～140°，平均為127°，大于引角稱為髖外翻，小于引角為髖內(nèi)翻。在矢狀面上，股骨頸的長軸與股骨干的額狀面又形成一個角度，稱為前傾角。成人約為12°～15°。

　　(3)關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前、上方。一般頭下、經(jīng)頸和基底的股骨頸骨折屬囊內(nèi)骨折，而轉(zhuǎn)子骨折則屬囊外骨折。

　　(4)成人股骨頭的血供有3個來源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈：它只供應(yīng)股骨關(guān)少量血液，局限于股骨頭的凹窩部。②股骨干滋養(yǎng)動脈升支：對股骨頸血液供應(yīng)很少。③旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支：是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源。

　　2.分類

　　(1)按骨折線的部位分類：①股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭下，使旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的營養(yǎng)支損傷。股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。②經(jīng)股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部，常呈斜形，可使股骨干滋養(yǎng)動脈升支損傷，易發(fā)生股骨頭壞死或骨折不愈合。③股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨大、小轉(zhuǎn)子連線處。因骨折部位對股骨頭血供干擾較小，容易愈合，股骨頭壞死率低。

　　(2)按X線表現(xiàn)分類：①內(nèi)收骨折：內(nèi)收骨折是指Pauwels角(遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°的骨折，發(fā)球不穩(wěn)定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，屬于穩(wěn)定骨折，但如果處理不當(dāng)或繼續(xù)扭轉(zhuǎn)，也會移位，變?yōu)椴环�(wěn)定骨折。

　　(3)按移位程度，根據(jù)Garden分類：①不完全骨折：骨的完事性存在，僅有裂紋。②完全骨折：骨折線貫通股骨頸，完整性受到破壞，又可分為無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。

　　3.臨床表現(xiàn)：外傷后患髖疼痛，多數(shù)不能站立行走。

　　(1)傷側(cè)足呈45°～60°的外旋畸形，患肢縮短。

　　(2)患髖有壓痛，下肢軸向叩痛。

　　(3)Bryant三角底邊短縮，股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，大轉(zhuǎn)子明顯突出。

　　(4)“嵌插”型骨折手工勞動 病人有時仍能行走，疼痛很輕，但必有一定的外旋畸形。

　　4.治療

　　(1)無明顯移位的外展“嵌插”型骨折，可用持續(xù)皮牽引6～8周。3個月后考慮扶腋杖下地行走。

　　(2)內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，定患肢于外展內(nèi)旋位。7～10日內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。

　　(3)65歲以上病人的股骨頭下骨折，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的機(jī)會較多，骨折不愈合，如全身情況許可，可作人工股骨頭置換術(shù)或全髖置換術(shù)。

　　(4)對年齡過大、體力較差，不宜作手術(shù)內(nèi)固定或人工股骨頭置換術(shù)者，可作皮牽引，保持下肢于中立位。

　　(5)兒童和青壯年的股骨頸骨折，往往需要很大的暴力才會造成骨折，以低位經(jīng)頸骨折為主。由于兒童股骨頭血液供應(yīng)與成人不同，因而很容易發(fā)生缺血性壞死，故應(yīng)采用內(nèi)固定治療。

　　(6)陳舊性股骨頸骨折不愈合，可作人工股骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后血腫對腹腔神經(jīng)節(jié)受的刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺到、運(yùn)動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運(yùn)

　　(1)用擔(dān)架或木板搬運(yùn)。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔(dān)架或木板上(滾動法)。不要使軀干扭轉(zhuǎn)�；蛉�人用手同時平托將傷員移至擔(dān)架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

　　5.治療原則及手術(shù)指征

　　(1)有嚴(yán)重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復(fù)位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復(fù)位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經(jīng)癥狀，CT檢查椎管內(nèi)無游離骨片，可保守治療。有神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)游離骨片時，不宜復(fù)位，應(yīng)經(jīng)側(cè)前方去除椎管內(nèi)游離骨片，同時行脊柱內(nèi)固定治療。④其他不穩(wěn)定性骨折需做前后路復(fù)位及內(nèi)固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對穩(wěn)定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復(fù)位(3～5kg)，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續(xù)顱骨牽引復(fù)位;③對不穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，通常經(jīng)前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內(nèi)固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術(shù)治療。

　　(4)積極防治并發(fā)癥。

　　第65題

　　試題答案：C

　　第66題

　　試題答案：B

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