第 1 頁(yè)：試題

第 11 頁(yè)：答案

　　第34題

　　試題答案：B

　　第35題

　　試題答案：B

　　第36題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　IgA腎病的臨床特點(diǎn)為肉眼血尿多見，病理表現(xiàn)為免疫熒光可見IgA及C3在系膜區(qū)的沉積，并有系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的增生。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)19：IgA腎病;

　　1.定義及診斷依據(jù)

　　(1)定義：IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA為主的免疫球蛋白沉積的原發(fā)性腎小球疾病。是腎小球源性血尿的最常見病因。

　　2.診斷依據(jù)

　　本病診斷依靠腎活檢免疫病理檢查，即在腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁見到IgA為主的免疫球蛋白呈粗顆粒狀沉積或團(tuán)塊狀沉。診斷IgA腎病須排除狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、肝硬化性腎病等繼發(fā)IgA沉積性疾病。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　可包括原發(fā)性腎小球腎炎的任何臨床表現(xiàn)，但幾乎所有患者均有血尿。

　　(1)好發(fā)青少年，男性多見;起病前多有前驅(qū)感染，常為上呼吸道感染，也可見消化道、肺部或泌尿道感染。

　　(2)典型患者常在上呼吸道感染后(24～48小時(shí)，偶可更短)出現(xiàn)突發(fā)性血尿持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)生后可轉(zhuǎn)為鏡下血尿，并可反復(fù)發(fā)作。肉眼血尿發(fā)作時(shí)可伴有低熱、腰痛、全身不適及尿痛等。

　　(3)部分病例起病隱匿，主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀性尿異常，常在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間歇發(fā)作性血尿，可伴或不伴輕度蛋白尿。其中少數(shù)患者可呈間發(fā)性肉眼血尿。

　　(4)少數(shù)可呈急性腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及尿量減少)、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎及惡性高血壓等表現(xiàn)。

　　第37題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：糖尿病的綜合治療原則;

　　1.糖尿病教育

　　是最重要的基本措施之一。除一般內(nèi)容外，特別要使其認(rèn)識(shí)本病是終身疾病，切不能中斷治療。

　　2.飲食治療

　　是另一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施。不論糖尿病類型，或僅為糖耐量減退、病情輕重或有無(wú)并發(fā)癥，也不論是否應(yīng)用藥物治療，均應(yīng)嚴(yán)格、持久執(zhí)行。包括以下幾方面：

　　(1)總熱量制定。

　　(2)碳水化合物含量約占總熱量60%左右。

　　(3)蛋白質(zhì)每日每公斤理想體重1g左右，有糖尿病腎病及腎功能減退者酌減。蛋白質(zhì)來源至少有1/3來自動(dòng)物蛋白以保證必需氨基酸的供給。

　　(4)脂肪約占總熱量30%，飽和脂肪，多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例應(yīng)為1：1：1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

　　(5)飲食中纖維素含量每日以不少于40g為宜。

　　3.體力活動(dòng)

　　運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性及升高高密度脂蛋白濃度，對(duì)病情不穩(wěn)定的1型病人，有心、腦血管病變或視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病者不宜運(yùn)動(dòng)。

　　4.藥物治療。

　　第38題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：有機(jī)磷殺蟲藥中毒的程度分類、診斷及鑒別診斷;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查及中毒程度分級(jí)

　　全血膽堿酯酶活力測(cè)定為特異性診斷指標(biāo)，正常人為100%。

　　輕度中毒者，以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50%～70%;

　　中度中毒者，M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力30%～50%;

　　重度中毒者，除M、N樣癥狀外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，并可能合并肺水腫、腦水腫、呼吸肌麻痹，膽堿酯酶活力<30%。

　　2.診斷及鑒別診斷診斷要點(diǎn)

　　有機(jī)磷殺蟲藥接觸史，結(jié)合呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等臨床表現(xiàn)，以及血膽堿酯酶活力降低可確診。

　　除了應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，還必須與除蟲菊酯類中毒及殺蟲瞇中毒鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：有機(jī)磷殺蟲藥中毒的臨床表現(xiàn);

　　1.毒蕈堿樣癥狀

　　又稱M樣癥狀。主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如惡心、嘔吐、多汗、腹痛、腹瀉、流涎、流涕、尿頻、大小便失禁、心率慢、瞳孔小、咳嗽、氣促、肺水腫等。

　　2.煙堿樣癥狀

　　又稱N樣癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多積蓄和刺激，使面、眼、舌、四肢、全身橫紋肌肌纖維顫動(dòng)，甚至肌肉強(qiáng)直痙攣。開始全身有緊縮感和壓迫感，而后出現(xiàn)肌力減退或癱瘓、呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后纖維興奮可導(dǎo)致血壓升高、心跳加快、心律失常等。

　　3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、譫妄、抽搐、昏迷等。

　　4.反跳

　　樂果、馬拉硫磷等中毒經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)后，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒癥狀，可再度昏迷和肺水腫，甚至突然死亡�？赡艿臋C(jī)制為殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的未吸收有機(jī)磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早。

　　5.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

　　個(gè)別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2～3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變。主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。

　　6.中間綜合征

　　少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱為“中間型綜合征”。死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，出現(xiàn)上瞼下垂、眼外展障礙或面癱。其發(fā)生機(jī)制與膽堿酯酶長(zhǎng)期抑制，神經(jīng)-肌肉接頭的突觸后功能障礙有關(guān)。

　　7.局部損害

　　敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷等與皮膚接觸后可引起過敏性皮炎，可出現(xiàn)水皰和剝脫性皮炎。敵百蟲有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，從尿中可檢出三氯乙醇;對(duì)硫磷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，從尿中可檢出硝基酚。

　　第39題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：細(xì)菌性痢疾的臨床表現(xiàn)及治療;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性普通型：起病急，高熱可伴有發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重，大便每天十?dāng)?shù)次到數(shù)十次，量少，脫水少見。開始為稀便，可迅速轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗�，左下腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。

　　(2)急性中毒型：多見于兒童，起病急，病勢(shì)兇險(xiǎn)，伴全身嚴(yán)重毒血癥癥狀，可迅速發(fā)生循環(huán)和呼吸衰竭，而腸道癥狀較輕，甚至無(wú)腹痛腹瀉癥狀，發(fā)病24小時(shí)后可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。分為休克型，腦型和混合型。

　　2.治療

　　主要是一般治療、對(duì)癥治療和病原學(xué)治療。選用敏感抗生素，如喹諾酮類、氨基糖苷類和磺胺類。由于耐藥菌株增加，最好應(yīng)用≥2種抗菌藥物，可酌情選用磺胺類、喹諾酮類、慶大霉素、卡那霉素、利福平等。

　　第40題

　　試題答案：A

　　第41題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制和類型;

　　疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。腹股溝疝有斜疝和直疝二類。

　　1.腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制

　　是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出形成，占腹外疝的90%，男性多見。斜疝的發(fā)生有先天性和后天性兩種因素。

　　先天性斜疝是發(fā)育過程中開始睪丸位于腹膜后，隨腹膜形成的鞘突下移，經(jīng)腹股溝管至陰囊，鞘突下段成為睪丸固有鞘膜，其余部分萎縮閉鎖成纖維索帶�；純喝绺箖�(nèi)壓增高、過頻、過強(qiáng)，鞘突不能閉鎖，即成為先天性斜疝之疝囊，構(gòu)成斜疝或鞘膜積液，或同時(shí)存在。

　　后天性斜疝的發(fā)生是：

　　(1)腹股溝區(qū)解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　(2)腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，不能關(guān)閉腹股溝管深環(huán);

　　(3)腹內(nèi)壓增高。往往是共同作用所致。

　　2.斜疝臨床病理類型

　　有易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性疝4種類型：

　　(1)易復(fù)性疝：是指疝內(nèi)容物突入疝囊后，經(jīng)平臥或用手推送，疝內(nèi)容物易回納入腹腔。

　　(2)難復(fù)性疝：是疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦產(chǎn)生粘連，使疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。這種疝的內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜。此外巨大疝也常難以回納。如深環(huán)較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分，這種疝稱滑動(dòng)性疝，常不能完全回納，亦屬難復(fù)性疝。

　　(3)嵌頓性疝：在疝環(huán)狹小而腹壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝環(huán)和疝囊頸而進(jìn)入疝囊，由于疝環(huán)彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住不能回納，即形成嵌頓性疝。疝內(nèi)容物如為腸管，受壓水腫，可形成腸梗阻。如不發(fā)生血循環(huán)障礙，嵌頓解除，可恢復(fù)正常。應(yīng)注意在疝環(huán)處腸管易壓迫壞死。

　　(4)絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓時(shí)間過久，發(fā)生動(dòng)脈性血循環(huán)障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。整段腸管嵌頓、絞窄形成機(jī)械性腸梗阻。如為部分腸管壁被嵌頓，未發(fā)生完全性腸梗阻稱腸管壁疝;如小腸憩室被嵌頓則為李特疝。兒童疝環(huán)組織柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。

　　第42題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷及治療;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　突出癥狀是嘔吐，常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，可達(dá)1000～2000ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后病人自覺胃部舒適。查體可見上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。

　　2.診斷

　　根據(jù)長(zhǎng)期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷。

　　3.治療

　　瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸，從而改善營(yíng)養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)的紊亂。應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃。對(duì)胃酸高、潰瘍疼痛較劇烈的年輕病人，應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù);對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人，以作胃空腸吻合術(shù)為宜。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：食管癌的診斷、鑒別診斷及治療;

　　1.診斷

　　診斷食管癌的難點(diǎn)是早期診斷，目前常用方法有：

　　(1)食管吞鋇造影：早期食管癌可見：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;②小充盈缺損;③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;④小龕影。吞稀鋇和空氣作X線食管雙重對(duì)比造影有助發(fā)現(xiàn)早期微小病變。以上征象尚不能診斷食管癌，還需作進(jìn)一步檢查。中、晚期則有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，鋇劑通過受阻及受阻近端食管輕度擴(kuò)張和鋇劑潴留。

　　(2)帶網(wǎng)氣囊脫落細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)早期食管癌診斷率可達(dá)90%～95%。是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。

　　(3)纖維食管鏡檢查：是目前普遍采用的診斷方法。對(duì)有癥狀和X線吞鋇造影可疑者均應(yīng)作此項(xiàng)檢查。纖維食管鏡也存在漏診。結(jié)合染色檢查法有助提高診斷率。方法是用2%甲苯胺藍(lán)或3%Lugol碘溶液噴涂于食管粘膜上，前者可將腫瘤組織染成藍(lán)色，而正常粘膜不染色;后者將正常食管粘膜染成棕黑色，而腫瘤組織不著色。

　　另外，還可作計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、超聲波檢查了解腫瘤向周圍浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以便對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分期和制定治療方案，估計(jì)預(yù)后等。

　　2.鑒別診斷

　　早期無(wú)咽下困難時(shí)，應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)食管炎：常見于肥胖、酗酒、吸煙者。是長(zhǎng)期胃液或胃及十二指腸液反流腐蝕的結(jié)果。好發(fā)于食管下段。肉眼有充血、糜爛、潰瘍、狹窄等輕重不同的表現(xiàn)�？捎袩摹⒎此�、劍突或胸骨后燒灼、針刺樣疼痛等癥狀。鑒別主要靠纖維食管鏡檢查。本病癌變率高，應(yīng)定期檢查。

　　(2)食管憩室：有咽食管憩室、膈上食管憩室和食管中段憩室。前兩者是食管動(dòng)力異常、食管粘膜膨出所致，憩室壁不含肌層，為假性憩室。中段憩室多由于縱隔淋巴結(jié)病變粘連牽拉食管所致，含肌層，為真性憩室。前兩者頸小、袋深，可存留食物，發(fā)生腐敗和炎癥;后者頸寬大，袋淺，不易存留食物。憩室感染時(shí)，可有胸骨后疼痛等癥狀。鋇餐食管造影可診斷。

　　(3)食管靜脈曲張：是肝硬化門靜脈高壓后的改變。肝病史、肝脾大、腹水、食管吞鋇造影見食管下段串珠樣改變可診斷。

　　有咽下困難時(shí)，應(yīng)與以下疾病鑒別：

　　(1)食管良性腫瘤：少見，有①腔內(nèi)型如息肉，好發(fā)于頸段食管，多見于老年男性，有蒂，實(shí)質(zhì)性，有時(shí)可脫出到口腔內(nèi)甚至口腔外。X線吞鋇食管造影易誤診為癌癥，纖維食管鏡也不易診斷。有本病的知識(shí)是診斷關(guān)鍵。②粘膜下型如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT檢查時(shí)可見食管壁內(nèi)極低密度影。X線吞鋇食管造影表現(xiàn)為外壓性充盈缺損，粘膜光滑。③壁內(nèi)型如食管平滑肌瘤，占食管良性腫瘤的3/4。好發(fā)年齡在20～50歲之間，大多數(shù)生長(zhǎng)在食管中、下段，一般無(wú)咽下困難。吞鋇食管造影可出現(xiàn)半圓形充盈缺損，粘膜完整。纖維食管鏡表現(xiàn)食管外壓，粘膜正常。

　　(2)賁門失弛癥：是食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良。多見于20一40歲，女性稍多。吞咽困難、反流、體重減輕是本病的三大癥狀。X線吞鋇食管造影見食管賁門呈典型的“鳥嘴樣”改變，即食管下段賁門狹窄，食管明顯擴(kuò)張，食管壁無(wú)蠕動(dòng)，鋇劑潴留等改變。

　　(3)食管腐蝕性狹窄：有誤服或自殺性服用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿史，X線吞鋇食管造影表現(xiàn)長(zhǎng)段線樣狹窄，與食管癌不難鑒別。

　　3.治療

　　分手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。

　　(1)手術(shù)治療：分根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)。根治性切除一般要求切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距腫瘤上、下各5～8cm以上;切除的廣度應(yīng)包括所有區(qū)域淋巴結(jié)。切除后常用胃與食管吻合，有時(shí)用結(jié)腸或空腸代替切除食管段與食管和胃吻合。手術(shù)徑路有開胸、不開胸及胸腔鏡輔助。吻合部位一般要求食管下段癌切除后，食管胃在主動(dòng)脈弓上吻合，中、上段癌在頸部吻合，目的是為了防止切除端癌殘留。

　　姑息性切除有轉(zhuǎn)流術(shù)和造瘺術(shù)等，已不多采用。

　　(2)放射治療：①輔助性放療。有術(shù)前或術(shù)后的半量放療。②單純放療。各種原因未行手術(shù)，又無(wú)放療禁忌者。總照射劑量為60～70Gy。

　　(3)化療：目前多選用以順鉑為主的聯(lián)合化療方案，總有效率達(dá)50%以上。

　　第44題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：肱骨干骨折;

　　1.肱骨干骨折的表現(xiàn)、解剖概要及診斷

　　(1)肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達(dá)肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼通過。

　　(2)臨床表現(xiàn)和診斷：可有局部腫脹、壓痛、畸形、反�；顒�(dòng)及骨擦感等癥狀。合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，有垂腕、各指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。

　　2.治療

　　(1)手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。

　　(2)切開復(fù)位、內(nèi)固定：其指征：①反復(fù)手法復(fù)位失敗者;②骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者;③合并神經(jīng)血管損傷者;④陳舊骨折不愈合者;⑤同一肢體有多發(fā)骨折者。內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。

　　第45題

　　試題答案：B

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：后尿道損傷;

　　1.病理生理

　　骨盆骨折是造成后尿道損傷最主要的原因。骨盆骨折時(shí)，尿道生殖膈移位，產(chǎn)生剪刀樣暴力，使薄弱的尿道膜部撕裂，甚至使前列腺尖處撕裂、移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺及膀胱周圍形成大血腫。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液可沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)休克：骨盆骨折致后尿道損傷，常因合并大出血，引起失血性休克。

　　(2)疼痛：下腹部痛，局部肌緊張及壓痛。

　　(3)尿潴留：傷后不能排尿，出現(xiàn)尿潴留。

　　(4)尿外滲及血腫：傷后多在前列腺及膀胱周圍形成血腫或尿外滲。如尿生殖膈撕裂血腫及尿外滲可蔓延至?xí)幖瓣幠摇?/P>

　　3.診斷

　　(1)骨盆擠壓傷后出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)

　　(2)體格檢查：①骨盆擠壓及分離試驗(yàn)陽(yáng)性;②直腸指診：可觸及直腸前柔韌的血腫及壓痛，有時(shí)可捫及浮動(dòng)的前列腺尖端，若指套有血跡時(shí)應(yīng)考慮合并直腸損傷可能。

　　(3)試插導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管如能進(jìn)入膀胱，可能是后尿道挫傷或輕微裂傷，應(yīng)保留導(dǎo)尿管3周;如不能進(jìn)入膀胱，可能是后尿道部分或完全斷裂。

　　(4)X線檢查：骨盆平片見骨盆骨折。尿道造影可見尿道造影劑外滲。

　　4.治療

　　(1)緊急處理：①取平臥位，減少搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷;②損傷嚴(yán)重伴大出血休克，應(yīng)積極糾正休克;③處理合并傷：同時(shí)處理危及生命的合并傷，如顱骨損傷、血?dú)庑�、肝、脾破裂等�?/P>

　　(2)恥骨上膀胱造瘺術(shù)：后尿道損傷排尿困難尿潴留者，近年來趨向于僅作恥骨上膀胱造瘺術(shù)，3～6個(gè)月后再行尿道重建術(shù)。此法有如下優(yōu)點(diǎn)：不加重尿道損傷及出血、減少感染機(jī)會(huì)和降低尿道狹窄及陽(yáng)痿的發(fā)生率。

　　(3)尿道會(huì)師牽引術(shù)：目的是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道分離形成較大的瘢痕狹窄。方法是切開膀胱后，以金屬尿道探為引導(dǎo)，經(jīng)尿道置入導(dǎo)尿管入膀胱，并作適當(dāng)牽引，縮短尿道斷端的距離，術(shù)后3周左右部分病人可經(jīng)尿道排尿。

　　(4)尿道狹窄的處理：后尿道損傷后常并發(fā)尿道狹窄，輕者可定期作尿道擴(kuò)張，嚴(yán)重狹窄或閉鎖者，在傷后3～6月行經(jīng)尿道或會(huì)陰切除瘢痕狹窄組織及尿道端端吻合術(shù)。

　　(5)合并傷的處理：直腸損傷者，早期可行修補(bǔ)，并作暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。如后尿道損傷并直腸瘺者，應(yīng)在3～6個(gè)月后再行修補(bǔ)術(shù)。骨盆骨折應(yīng)臥床休息，讓骨折愈合。

　　第47題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：腎結(jié)核的治療;

　　1.藥物治療

　　早期腎結(jié)核病變較輕而局限，適用有效的抗結(jié)核藥物治療多能治愈。嚴(yán)重腎結(jié)核需行手術(shù)治療者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)合藥物治療。

　　常有的抗結(jié)核藥物;異煙肼0.3g，日一次口服;利福平0.6g，日一次口服;吡嗪酰胺1.0g，日一次口服;乙胺丁醇0.75g，日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺三聯(lián)應(yīng)用效果較滿意。2月后改為異煙肼及利福平持續(xù)4～12個(gè)月。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)治療原則：①無(wú)泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核病灶;②手術(shù)前已適用足夠劑量和時(shí)間的抗結(jié)核藥物治療;③術(shù)中盡量保存腎正常組織。

　　(2)手術(shù)方法及適用證：①腎結(jié)核病灶清除術(shù)，適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核空洞病灶，抗結(jié)核3～6個(gè)月無(wú)效者，可作手術(shù)清除結(jié)核病變組織;②腎部分切除術(shù)，適用于與腎盂相通但局限在腎臟的一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核3～6個(gè)月后，可作腎部分切除術(shù)。由于近年來抗結(jié)核藥物的療效明顯提高，以上兩種手術(shù)已很少采用;③腎切除術(shù)，一側(cè)腎臟廣泛破壞，對(duì)側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。雙腎結(jié)核應(yīng)酰積極治療后切除嚴(yán)重的無(wú)功能腎。一側(cè)腎已無(wú)功能，對(duì)側(cè)腎已嚴(yán)重積水，而腎功能代償尚好者，可先切除無(wú)功能腎，后再設(shè)法解除引起腎積水的梗阻病因。

　　(3)腎造瘺術(shù);適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對(duì)側(cè)腎嚴(yán)重積水伴尿毒癥，不能耐受腎切除者，先作積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復(fù)，病情緩解后作結(jié)核腎切除。

　　(4)解除輸尿管狹窄的手術(shù);輸尿管結(jié)核導(dǎo)致輸尿管較局限的狹窄，腎積水但腎功能代償好者，在抗結(jié)核治療3～6個(gè)月后，切除狹窄輸尿管行對(duì)端吻合術(shù);如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

　　(5)膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎，再經(jīng)3～6個(gè)月抗結(jié)核治療炎癥愈合后，無(wú)尿道狹窄，腎功能及膀胱三角區(qū)明顯異常者，可行膀胱擴(kuò)大術(shù)。多用乙狀結(jié)腸擴(kuò)大膀胱術(shù)，也可以行胃擴(kuò)大膀胱術(shù)，效果較好。如有輸尿管口狹窄，可將輸尿管與擴(kuò)大膀胱再移植。

　　(6)尿道狹窄處理：膀胱攣縮合并尿道狹窄難以恢復(fù)者，可選擇以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù);②直腸膀胱術(shù);③回腸膀胱術(shù);④可控性尿流改道術(shù)。

　　第48題

　　試題答案：D

　　第49題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：小兒腹瀉病的臨床表現(xiàn);

　　連續(xù)病程在2周以內(nèi)的腹瀉為急性腹瀉，病程2周～2月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程為2個(gè)月以上。腹瀉的共同臨床表現(xiàn)如下：

　　1.輕型腹瀉

　　常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多及性狀改變;無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

　　2.重型腹瀉

　　多為腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等全身中毒癥狀，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)蒙朧，甚至昏迷。

　　(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量粘液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

　　(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：

　�、倜撍河捎谕聻a丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重)脫水，由于腹瀉喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者居多。

　�、诖x性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì);進(jìn)食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的氧化增加，酮體生成增多(酮血癥);血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，乳酸堆積(乳酸血癥);以及腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。

　�、鄣外浹Y：胃腸液中含鉀較多(腹瀉時(shí)大便中含鉀量約為17.9±11.8mmll/L)，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽;進(jìn)食少，入量不足;腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常，隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加以及大便繼續(xù)失鉀等因素使血鉀迅速下降，血鉀低于3.5mol/L時(shí)出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。

　�、艿外}和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大使丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒更多見，脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣癥狀(手足搐搦和驚厥);極少數(shù)患搐搦或驚厥用鈣治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。

　　第50題

　　試題答案：C

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：支氣管擴(kuò)張的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰，或反復(fù)咯血的病史;病變部位濕啰音、杵狀指(趾)等體征。

　　(2)X線檢查：早期輕癥患者X線胸片可無(wú)明顯異常，亦可顯示一側(cè)或兩則下肺紋理局部增多及增粗征象。典型X線表現(xiàn)為粗亂肺紋中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管卷發(fā)狀陰影。

　　(3)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)：胸部CT檢查可顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張，或成串成簇的囊樣改變。近年來應(yīng)用的高分辨率CT掃描，較常規(guī)CT具有更清晰的空間和密度分辨力，更具有診斷價(jià)值。

　　(4)支氣管造影：可明確支氣管擴(kuò)張的部位、形成和范圍，以及病變的嚴(yán)重程度，對(duì)確定外科手術(shù)指征和切除范圍提供了重要參考依據(jù)。

　　2.鑒別診斷

　　(1)慢性支氣管炎：咳嗽咳痰多為白色泡沫痰或粘液痰，很少或僅在急性發(fā)作時(shí)才咳膿性痰，亦很少咯血。體檢兩肺底有散在細(xì)的干、濕啰音。

　　(2)肺膿腫：起病急，有畏寒、高熱、咳大量臭膿痰等臨床癥狀。X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空洞液。平急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消散。

　　(3)肺結(jié)核：常有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，濕啰音多位于鎖骨上下和肩胛間區(qū)，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：支氣管擴(kuò)張的治療;

　　1.引流排痰

　　(1)祛痰劑：應(yīng)用祛痰劑稀釋膿痰，以利咳出，常用藥物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%～4%碳酸氫鈉霧化吸入有較強(qiáng)的稀釋粘痰作用。

　　(2)體位引流：可起到清除痰液，以減少繼發(fā)感染的作用，是治療本病的重要環(huán)節(jié)。體位引流是使病變的肺處于高位，其引流支氣管開口向下，可促使痰液順體位引流至氣管而咳出應(yīng)根據(jù)病變部位采取不同體位進(jìn)行引流，每日2～4次，每次15～30分鐘。體位引流時(shí)，間歇作深呼吸后用力咳痰，同時(shí)用暫行輕拍患部，可提高引流效果。在引流痰量較多的病例時(shí)，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防痰量過多涌出面是發(fā)生窒息。

　　2.控制感染

　　支氣管擴(kuò)張急性感染時(shí)常選用可莫西林0.5g，每日4次口服;環(huán)丙沙量0.5g，每日2次口服;左氧氟沙星0.2g，每日2次口服;或選用一、二代頭孢菌素口服。嚴(yán)重感染時(shí)可用二、三代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢曲松等)靜脈滴注。若并發(fā)綠膿桿菌感染，因?qū)Χ喾N抗生素耐藥而治療較為困難，此時(shí)可選用頭孢他定日4g，分2次靜脈滴注，或用派拉西林/他唑巴坦每日8～12g，分2～3次靜脈滴注，并可與阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用。亦可經(jīng)纖支鏡吸出膿性分泌物，局部用生理鹽水灌洗后注入頭孢他定，可取得較好療效。

　　3.手術(shù)治療

　　反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血患者，若其病變范圍比較局限，在一葉或一側(cè)肺組織，且肺功能損害不重者可考慮手術(shù)治療，可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)。若病變較廣泛累及兩側(cè)肺，又伴肺功能嚴(yán)重?fù)p害的患者，則不宜手術(shù)治療。

　　4.咯血的處理

　　(1)小量咯血：安靜休息，消除緊張情緒，可用小量鎮(zhèn)靜、止咳劑，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、止咳藥，以免抑制呼吸中樞與咳嗽反射。

　　(2)中等量以上的咯血：取患側(cè)臥位(以防向健側(cè)播散)，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出。可給垂體后葉素10單位稀釋后緩慢靜推，亦可將10～40單位別加入500ml液體靜滴維持。止血機(jī)制：收縮小動(dòng)脈與毛細(xì)血管，減少肺血流量，但因該藥還能使子宮、腸平滑肌收縮，故高血壓、冠心病、妊娠、腹瀉者禁忌。

　　(3)大咯血：除前述處理，可根據(jù)情況少量輸血;咯血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素或凝血酶海綿、氣囊壓迫、填塞止血，有條件者于支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞止血。經(jīng)上述處理后仍反復(fù)大喀血，在明確出血部位，雙肺無(wú)活動(dòng)性病變且肺功能較好者，可行肺切除術(shù)。

　　在搶救大咯血，時(shí)要保持氣道通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)窒息征象(呼吸困難、煩躁、瞠目、大汗、發(fā)紺)，采取有效措施(倒置叩背、迅速除去口鼻咽中血塊，必要時(shí)氣管切開)。

　　第52題

　　試題答案：B

　　第53題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：消化性潰瘍的治療;

　　治療目的為消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

　　1.一般治療

　　包括生活有規(guī)律，避免過勞和精神緊張，戒煙酒，定時(shí)進(jìn)餐，避免辛辣、過堿食物，及濃茶、咖啡等飲料，NSAID等致潰瘍藥物。

　　2.藥物治療

　　(1)降低粘膜侵襲力的藥物：包括：H2受體拮抗劑，常用的有西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁和法莫替丁。質(zhì)子泵阻滯劑奧美拉唑(洛賽克)能抑制24小時(shí)酸分泌的90%，且能抑制幽門螺桿菌的生長(zhǎng)。制酸劑如氫氧化鋁的鎂乳合劑。

　　(2)增強(qiáng)粘膜防御力的藥物：包括：枸櫞酸鉍鉀(CBS)，此藥同時(shí)也能殺滅幽門螺桿菌;硫糖鋁;前列腺素E。

　　(3)殺滅幽門螺桿菌：參見本單元胃炎部分。

　　3.消化性潰瘍的治療策略

　　(1)以內(nèi)科藥物治療為主：對(duì)于幽門螺桿菌感染陽(yáng)性患者，給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，同時(shí)加滅菌治療;或者給予粘膜防護(hù)劑的同時(shí)加抗菌藥物。對(duì)幽門螺桿菌陰性的患者，常規(guī)給予任何一種H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑，療程長(zhǎng)短視潰瘍愈合與否而定，一般DU為4～6周，GU為6～8周。反復(fù)發(fā)作者給服維持量，療程一年或更長(zhǎng)，而抗菌治療的療程為1周。粘膜防護(hù)劑可替代制酸劑，療程不超過8～12周。

　　(2)消化性潰瘍外科手術(shù)治療的適應(yīng)證：大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無(wú)效時(shí);急性穿孔;瘢痕性幽門梗阻;內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍;胃潰瘍疑有癌變。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：消化性潰瘍的并發(fā)癥的臨床表現(xiàn);

　　1.上消化道出血

　　消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫�。DU者容易發(fā)生。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。輕者(出血50～100ml)表現(xiàn)為黑糞，重者出現(xiàn)嘔血，超過1000ml可致循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出汗、血壓下降和心率加速，在半小時(shí)內(nèi)出血量超過1500ml會(huì)發(fā)生休克。

　　2.潰瘍穿孔

　　(1)游離穿孔：潰瘍穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。多發(fā)生于前壁或小彎側(cè)。有突發(fā)性劇烈腹痛，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，伴氣腹癥。

　　(2)穿透性潰瘍：潰瘍穿透至毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等。腹痛規(guī)律改變，頑固而持續(xù)。如穿透入胰，腹痛可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　(3)潰瘍穿透入空腔器官可形成瘺管。

　　3.幽門梗阻

　　主要由DU或幽門管潰瘍引起，潰瘍急性發(fā)作時(shí)因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)梗阻，而瘢痕收縮則可引起持久性慢性梗阻，胃排空延遲，上腹部有蠕動(dòng)波，嘔吐酸酵宿食，清晨空腹時(shí)體檢胃有振水聲。

　　4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變。

　　第54題

　　試題答案：A

　　第55題

　　試題答案：C

　　第56題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：貧血的治療原則、輸血指征及注意事項(xiàng);

　　1.治療原則

　　貧血性疾病的治療分為“對(duì)癥”和“對(duì)因”兩類。對(duì)癥治療的目的是減輕重度血細(xì)胞減少對(duì)患者致命的影響，同時(shí)為對(duì)因治療發(fā)揮作用贏得時(shí)間。對(duì)因治療是針對(duì)貧血發(fā)病機(jī)制的治療。如缺鐵性貧血補(bǔ)鐵及治療引起缺鐵的原發(fā)病;巨幼細(xì)胞貧血補(bǔ)充葉酸或維生素B12;溶血性貧血采用糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù);遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脾切除有肯定療效;造血干細(xì)胞質(zhì)的異常造成的貧血采用干細(xì)胞移植;再生障礙性貧血采用抗淋巴(胸腺)細(xì)胞球蛋白、環(huán)孢素及造血正調(diào)控因子(如雄激素、G-CSF、GM-CSF、EPO等);免疫相關(guān)性貧血采用免疫抑制劑。

　　2.輸血指征及注意事項(xiàng)

　　(1)重度貧血患者、老年或合并心肺功能不全的貧血患者應(yīng)輸紅細(xì)胞，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。

　　(2)急性大量失血患者應(yīng)及時(shí)輸全血或紅細(xì)胞及血漿，迅速恢復(fù)血容量并糾正貧血。

　　(3)對(duì)貧血合并出血者，應(yīng)根據(jù)出血機(jī)制的不同采取相應(yīng)的止血治療。如①重度血小板減少應(yīng)輸血小板;②肝功能異常應(yīng)補(bǔ)充肝源性凝血因子;③消化性潰瘍應(yīng)給予制酸、抗菌和保護(hù)胃粘膜治療;④彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)糾正凝血機(jī)制障礙等。

　　(4)對(duì)貧血合并感染者，應(yīng)酌情予以抗感染治療。

　　(5)對(duì)貧血合并其他臟器功能不全者，應(yīng)予以不同的支持治療。

　　(6)先天性溶血性貧血多次輸血并發(fā)血色病者應(yīng)予以去鐵治療。

　　第57題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn);

　　多見育齡期女性，男女之比為1：6左右。典型表現(xiàn)有高代謝癥群，甲狀腺腫大及眼征。

　　1.甲狀腺激素分泌過多癥群

　　(1)高代謝綜合征：患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、納亢反而消瘦、低熱，可致糖耐量異�；蚴固悄虿〖又�，血總膽固醇降低、負(fù)氮平衡等。

　　(2)交感神經(jīng)興奮癥群：如神經(jīng)過敏、易激多動(dòng)、焦慮易怒、失眠、思想不集中、記憶力減退等。有時(shí)有幻想，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進(jìn)。

　　(3)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：可見竇性心動(dòng)過速、心尖部第一心音亢進(jìn)、心律失常。多見房性期前收縮，還可見陣發(fā)性或持久性心房纖維顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、心臟增大、心力衰竭、脈壓增寬、出現(xiàn)周圍血管征如水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

　　(4)消化系統(tǒng)：常見食納亢進(jìn)反而消瘦、大便次數(shù)增多，老年患者可有食欲減退、厭食，少數(shù)病人可見肝損，尤以轉(zhuǎn)氨酶輕度增高為多，偶見黃疸。

　　(5)肌肉骨骼系統(tǒng)：可見甲亢慢性肌病，表現(xiàn)為肌無(wú)力及肌萎縮，主要累及肩胛、骨盆帶近端肌群。我國(guó)青年男性甲亢患者�？砂l(fā)生周期性麻痹，原因不明。罕見伴發(fā)重癥肌無(wú)力，可發(fā)生在甲亢前、后，或同時(shí)起病。本病可致骨質(zhì)疏松。

　　(6)生殖系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有性功能減退，偶有乳房發(fā)育。

　　(7)造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)偏低，但淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。可有輕度貧血、血小板壽命縮短。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及24小時(shí)尿17-羥升高，繼而下降。

　　2.甲狀腺腫

　　多為雙側(cè)彌漫性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。左右葉上、下極可捫及震顫，�？陕牭窖茈s音，為診斷本病的重要體征。

　　3.眼征

　　25%～50%的GD伴有不同程度的眼病。突眼可分良性與惡性二類。良性突眼又稱非浸潤(rùn)性突眼，其常見眼征有：眼球前突，突眼度一般不超過18mm;上瞼肌攣縮，瞼裂增寬，角膜上緣外露;目光炯然，瞬目減少，瞼落遲緩，皺額減退以及眼球輻輳不良等。惡性突眼即浸潤(rùn)性突眼，除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眼球明顯突出(>18mm)，眼球活動(dòng)受累;患者訴眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴(yán)重者眼球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，由于眼瞼不能閉合而使角膜外露可形成角膜潰瘍或全眼球炎，以至失明。

　　4.特殊臨床表現(xiàn)

　　(1)甲狀腺危象。

　　(2)甲亢性心臟�。憾嘁娪诶夏昊颊呒安〕涕L(zhǎng)，甲亢長(zhǎng)期未得到控制者。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖維顫動(dòng)，可有心臟增大、心力衰竭。需排除冠心病等器質(zhì)性心臟病。在甲亢控制后，心房纖維顫動(dòng)、心臟增大、等可明顯緩解。

　　(3)淡漠型甲亢：多見于老年患者，起病隱匿，高代謝癥群，眼征，甲狀腺腫不明顯，主要表現(xiàn)為消瘦、淡漠、心悸乏力、腹瀉、厭食等，可伴有房顫，易誤診為冠心病，腫瘤等。

　　(4)妊娠期甲亢：由于妊娠正常的生理變化，如心悸、多汗、怕熱、納亢及甲狀腺因妊娠而增大等表現(xiàn)，�？膳c甲亢混淆。加之甲亢所致消瘦可被妊娠時(shí)體重逐月增加所掩蓋;妊娠期由于孕婦雌激素水平增高，所以使甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)升高，引起血總T3，總T4升高，均給診斷造成困難。所以診斷妊娠合并甲亢應(yīng)該依賴血清FT4，F(xiàn)T3和TSH。如疑及甲亢，可檢測(cè)血中游離T3及T4水平，可據(jù)此確立或排除診斷。因胎兒從12周起，甲狀腺即有聚碘功能，131I又可通過胎盤，所以甲狀腺攝131I試驗(yàn)為禁忌。必要時(shí)檢查血中TSAb，并對(duì)其分娩的嬰兒是否新生兒甲亢進(jìn)行追蹤、隨訪。

　　(5)脛前粘液性水腫：屬自身免疫病，在Graves病中約占5%，其出現(xiàn)有助于Graves病的診斷。多發(fā)生于脛骨前下1/3部位，也可發(fā)展至足背，很少超過膝關(guān)節(jié)。早期皮膚增厚、變粗，可見大小不等的棕紅、紅褐或暗紫紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，皮損處毛孔變粗、毳毛可粗硬。后期皮膚可如粗橘皮樣，皮損融合成片、

　　(6)三碘甲狀腺原氨酸(T3)型甲亢和甲狀腺素(T4)型甲亢：臨床表現(xiàn)與尋常型表現(xiàn)相同，但癥狀較輕。

　　(7)亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：本病依賴實(shí)驗(yàn)室結(jié)果才能診斷，即血T3、T4正常，TSH降低�；疾÷�2%～16%;

　　(8)甲狀腺功能“正�！钡腉raves眼�。夯疾÷�5%，此病診斷要排除其他眼病，尋找甲狀腺相關(guān)的臨床及實(shí)驗(yàn)學(xué)、免疫學(xué)證據(jù)。

　　(9)甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓：20～40歲亞洲男性好發(fā)，勞累，飽食或應(yīng)用葡萄糖和胰島素可以誘發(fā)，主要累及下肢，有低鉀血癥。

　　5.輔助檢查

　　(1)血清甲狀腺激素測(cè)定

　　①血清游離甲狀腺激素：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)與血清游離甲狀腺素(FT4)是循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受TBG變化的影響，能直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。是診斷臨床甲亢的首選指征。

　�、谘寮谞钕偌に販y(cè)定：總T3及總T4仍為目前判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)之一。但二者在血中主要以與蛋白結(jié)合形式存在，其中80%或更多與TBG結(jié)合，因此分析結(jié)果時(shí)應(yīng)予注意，比如，正常妊娠、口服避孕藥等均可使總T3、總T4升高，反之，雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素可使下降。總T3為診斷甲亢較為敏感的指標(biāo)，特別是發(fā)病初期，其上升較總T4為快，也更高。此外，在復(fù)發(fā)時(shí)總T3亦常先期增高。在療效觀察時(shí)，總T3亦較敏感。

　�、鄞偌谞钕偌に�(TSH)測(cè)定：目前大多用超敏TSH，有很高的靈敏度，本病中明顯低于正常。TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。

　　(2)甲狀腺攝131I率：本病中增高，尤以高峰提前為特征�，F(xiàn)已不常規(guī)用于甲亢診斷，僅用于甲亢病因的鑒別診斷時(shí)。其結(jié)果受多種藥物，食物影響，分析時(shí)需慎重。此檢查在孕婦及哺乳期均為禁忌。

　　(3)三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：簡(jiǎn)稱T3抑制試驗(yàn)，主要用于單純性甲狀腺腫與甲亢以及甲狀腺功能正常的Graves眼病的診斷與鑒別診斷。正常人及單純性甲狀腺腫患者攝131I率用藥前后對(duì)比可下降50%以上，而甲亢不能，甲狀腺功能正常的Graves眼病亦常不能。伴有冠心病，甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者禁用本項(xiàng)試驗(yàn)以免誘發(fā)心律失常，心絞痛或甲狀腺危象。

　　(4)TRH興奮試驗(yàn)：甲亢時(shí)由于甲狀腺激素增高，反饋抑制了TSH，故給TRH后TSH分泌不增加或分泌減低。

　　(5)促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)：是鑒別甲亢病因，診斷GD的重要指征之一。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽(yáng)性。

　　(6)甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測(cè)定本病患者TSAb陽(yáng)性率可達(dá)85%以上，對(duì)本病不但有特異性的診斷價(jià)值，而且對(duì)療效考核，判斷病情活動(dòng)與否及可否停藥均有重要價(jià)值。

　　(7)影像學(xué)檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷，可根據(jù)需要選用。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療方法及其適應(yīng)證;

　　現(xiàn)階段無(wú)針對(duì)GD病因的治療。目前常用的治療方法有三種：抗甲狀腺藥，放射性碘和手術(shù)。前者為內(nèi)科保守治療，后兩者均為毀損性治療。三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，選用恰當(dāng)都不失為較好的方案。GD病人應(yīng)禁忌含碘藥物及含碘高的食物。

　　1.抗甲狀腺藥物(ATD)

　　ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但其治療周期長(zhǎng)，緩解率40%，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%。

　　(1)常用的抗甲狀腺藥物：分為硫脲類及咪唑類。前一類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶(PTU);后一類有甲巰咪唑(MM)及卡比馬唑(甲亢平)。二類藥物都是抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基的碘化;抑制一碘酪氨酸碘化為二碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)成三碘甲狀腺原氨酸(T3)及甲狀腺素(T4)。亦即抑制甲狀腺激素生物合成的全過程。PTU還能在外圍組織抑制5'-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3。

　　(2)適應(yīng)證：①病情較輕、甲狀腺較小;②年齡在20歲以下，孕婦或合并嚴(yán)重肝、腎病變等不宜手術(shù)者;③甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備;④131I放射性治療前后的輔助治療;⑤甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。

　　(3)劑量與療程：分初治期、減量期及維持期。以MMI為例：①初治期MMI30～45mg/d，持續(xù)4～12周，每月復(fù)查甲功一次。②減量期：T3、T4正常后減量，一般3～4月，減至維持量。③維持期：5～10mg/d，總療程1.5～2年。

　　(4)副作用：①粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可引起粒細(xì)胞缺乏。發(fā)病率約10%。一般發(fā)生于開始用藥后8周內(nèi)，但任何時(shí)間均可見到。用抗甲狀腺藥物初治期應(yīng)強(qiáng)調(diào)每周檢查白細(xì)胞及分類計(jì)數(shù)，以后亦應(yīng)密切觀察，不可掉以輕心。如白細(xì)胞明顯低于3×109/L和(或)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×109/L時(shí)則應(yīng)停藥�？稍囉么龠M(jìn)白細(xì)胞增生藥，必要時(shí)給予潑尼松30mg/d口服。如仍無(wú)效或病情加重，外周血粒細(xì)胞呈進(jìn)行性下降時(shí)，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子等治療。②藥疹，一般較輕，加用抗過敏藥物后可繼續(xù)治療;或改用另一類藥物(如硫脲類改為咪唑類，反之亦然)。偶可發(fā)生剝脫性皮炎等

　　嚴(yán)重皮疹，應(yīng)立即停藥。罕見中毒性肝炎，亦應(yīng)立即停藥。當(dāng)抗甲狀腺藥物出現(xiàn)上述嚴(yán)重副作用停用后，即永遠(yuǎn)不再使用或試用任何抗甲狀腺藥物。

　　(5)停藥指標(biāo)：主要依據(jù)臨床癥狀和體征，且ATD治療療程應(yīng)不少于1.5年。甲狀腺腫消失，TsAb轉(zhuǎn)陰，TRH興奮或者T3抑制試驗(yàn)正常。�？蓽p少停藥后復(fù)發(fā)。

　　2.131I治療

　　由于甲狀腺(特別是功能亢進(jìn)的甲狀腺)有高度聚碘能力，131I攝入后可釋放出射程僅約2mm的β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞，從而減少了甲狀腺激素的分泌。

　　(1)適應(yīng)證：①中度甲亢，年齡在25歲以上者;②使用抗甲狀腺藥物，長(zhǎng)期治療、隨訪有困難者，③對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重副作用，如發(fā)生過粒細(xì)胞減少甚至缺乏者;④長(zhǎng)期治療無(wú)效及復(fù)發(fā)者;⑤有手術(shù)禁忌證，或不愿手術(shù)者或術(shù)后復(fù)發(fā)者;⑥高功能性結(jié)節(jié)性甲亢。

　　(2)禁忌證：①年齡在25歲以下;②妊娠、哺乳期婦女;③有嚴(yán)重心、肝、腎等功能衰竭者：④嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼;⑤131I治療時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L者;⑥甲狀腺危象;⑦甲狀腺不能攝碘者。

　　(3)并發(fā)癥：①甲狀腺功能減退，國(guó)外報(bào)道治療后第1年發(fā)生率即高達(dá)5%～10%，以后每年遞增，但國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率較低。②放射性甲狀腺炎，見于治療后1～2周，甲狀腺部位可有疼痛，甲狀腺激素因甲狀腺濾泡破壞而釋放，治療前如甲亢較重者可因此誘發(fā)危象。③有時(shí)可加重眼病。

　　3.手術(shù)治療

　　甲狀腺次全(90%或更多甲狀腺組織)切除術(shù)后緩解率應(yīng)較高，可達(dá)70%以上。但近年認(rèn)識(shí)到如患者刺激性抗體(TSAb)持續(xù)高濃度存在、或切除甲狀腺組織太少等，仍可導(dǎo)致復(fù)發(fā);如手術(shù)前甲狀腺破壞性抗體、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過氧化物酶抗體滴度較高，手術(shù)后如仍居高，或本來就已進(jìn)入橋本(慢性淋巴細(xì)胞性)甲狀腺炎階段，則手術(shù)后很易或很快就進(jìn)入甲狀腺功能減退。

　　(1)適應(yīng)證：①甲狀腺巨大或有壓迫癥狀者;②中、重度甲亢;長(zhǎng)期服藥、隨訪有困難者：③經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)者;胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲亢惡變可能者。

　　(2)禁忌證：①病情輕、甲狀腺較小者;②全身情況差，有手術(shù)禁忌者;③妊娠前三個(gè)月或妊娠第六個(gè)月后;④浸潤(rùn)性突眼。

　　(3)并發(fā)癥：①手術(shù)前無(wú)準(zhǔn)備�？蓪�(dǎo)致甲狀腺危象。②此外，喉上、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能暫時(shí)或永久性減退、甲狀腺功能減退等均可發(fā)生。③部分突眼患者可惡化。

　　4.其他治療

　　(1)β腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾(心得安)是內(nèi)科治療的另一重要藥物。普萘洛爾不僅可作為β受體阻滯劑用于交感神經(jīng)興奮綜合征的治療，而且還有阻斷T4轉(zhuǎn)換成T3的作用。對(duì)改善癥狀療效顯著。此藥還可作為特殊病例行甲狀腺次全切除術(shù)前的手術(shù)準(zhǔn)備，也可用于甲狀腺危象的治療。有哮喘病史者禁用，妊娠亦應(yīng)慎用或不用。普萘洛爾，在癥狀控制期可加用，可迅速減輕癥狀，用量一般為30～60mg/d。

　　(2)碘劑：碘化物對(duì)甲狀腺激素合成及釋放均有抑制作用，這種現(xiàn)象稱為Wollf Chaikoff效應(yīng)。但這種作用是短暫的，僅在用藥后2～3周內(nèi)，超過此時(shí)間，大部分甲狀腺對(duì)碘的抑制作用出現(xiàn)脫逸，從而在臨床失效，甲亢癥狀全面復(fù)發(fā)。因此碘劑目前僅用于兩種情況下：甲狀腺手術(shù)前的準(zhǔn)備和甲亢危象的搶救。

　　5.甲狀腺眼病

　　本病突眼已詳述于臨床表現(xiàn)中。此外臨床上還可見甲狀腺功能正常的Graves眼病，無(wú)甲亢的臨床表現(xiàn)，但也可能在突眼數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。對(duì)浸潤(rùn)性突眼的防治甚為重要，預(yù)防主要為抗甲狀腺藥物治療時(shí)，宜適當(dāng)減少劑量，使甲狀腺功能平穩(wěn)下降，必要時(shí)加用小劑量甲狀腺激素。嚴(yán)重突眼不宜采用131I及甲狀腺次全切除術(shù)治療。

　　治療措施為：①局部治療、保護(hù)眼睛如防光、防塵、防感染，高枕臥位、甲基纖維素滴眼，嚴(yán)重患者可行眼瞼縫合術(shù)及眼眶側(cè)壁減壓術(shù)等。②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，可用潑尼松，每日劑量應(yīng)達(dá)40～60mg。持續(xù)2～4周，此后漸減量，總療程3～6個(gè)月。③球后組織放射治療(質(zhì)子線)以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)。④甲亢治療首選ATD。盡可能維持甲功在正常范圍內(nèi)。在維持治療階段為保證甲功正常，可適當(dāng)應(yīng)用小劑量甲狀腺素。

　　第58題

　　試題答案：B

　　第59題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：急性脊髓炎的病因及臨床表現(xiàn);

　　1.病因

　　是各種感染或變態(tài)反應(yīng)引起的急性橫貫性脊髓炎性病變，其病因不完全清楚。大多認(rèn)為與病毒感染或疫苗接種導(dǎo)致的自身免疫性反應(yīng)有關(guān)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)任何年齡均可發(fā)病，青壯年較常見，無(wú)性別差異，散在發(fā)病。病前數(shù)天或1～2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，或有過勞、外傷及受涼等誘因。

　　(2)急性起病，常在數(shù)小時(shí)至2～3天內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。

　　①首發(fā)癥狀：多為雙下肢麻木、無(wú)力，進(jìn)而發(fā)展為脊髓橫貫性損害，上胸髓最常受累。

　�、谶\(yùn)動(dòng)障礙：早期多表現(xiàn)為脊髓休克，癱瘓肢體肌張力低、腱反射消失、病理反射陰性、腹壁反射及提睪反射消失。脊髓休克期多持續(xù)2～4周，后轉(zhuǎn)為痙攣性截癱，肢體肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，肢體肌力由遠(yuǎn)端開始逐漸恢復(fù)。

　　③感覺障礙：病變節(jié)段以下所有感覺喪失，可在感覺消失平面上緣有一感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢。

　�、茏灾魃窠�(jīng)功能障礙：早期為大、小便潴留，無(wú)膀胱充盈感，呈無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱，可因膀胱充盈過度而出現(xiàn)充盈性尿失禁。隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300～400ml時(shí)即自主排尿，稱反射性神經(jīng)源性膀胱。損害平面以下無(wú)汗或少汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。

　　(3)上升性脊髓炎

　　脊髓損害節(jié)段逐漸上升，常在1～2天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)上升至延髓，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌麻痹，甚至可致死亡。

　　(4)脫髓鞘性脊髓炎

　　即急性多發(fā)性硬化(MS)脊髓型，其臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相同，但臨床進(jìn)展較緩慢，前驅(qū)感染不確定或無(wú)感染史。其典型臨床表現(xiàn)是，一側(cè)或雙側(cè)麻木感從骶段向足部和股前部或軀干擴(kuò)展，并伴有該部位無(wú)力及下肢癱瘓，進(jìn)而膀胱受累，軀干出現(xiàn)感覺障礙平面。誘發(fā)電位及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)CNS其他部位損害。

　　第60題

　　試題答案：D

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)2：熱燒傷的治療原則與現(xiàn)場(chǎng)急救;

　　1.治療原則

　　(1)保護(hù)燒傷區(qū)，防止和盡量清除外源性污染。

　　(2)預(yù)防和治療低血容量性休克。

　　(3)治療局部和全身感染。

　　(4)用非手術(shù)和手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。

　　(5)預(yù)防和治療多系統(tǒng)器官衰竭。

　　2.現(xiàn)場(chǎng)急救

　　(1)保護(hù)受傷部位：迅速脫離熱源，沖淋或侵浴降低局部溫度，避免再損傷，衣褲鞋襪剪開取下，不可剝脫，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)傷處向上以免受壓;用清潔的被單、衣服覆蓋傷面或簡(jiǎn)單包扎以減輕污染。

　　(2)鎮(zhèn)靜止痛：對(duì)傷者安慰鼓勵(lì)，穩(wěn)定情緒;酌情使用鎮(zhèn)靜劑;�？捎美浣p輕手足燒傷引起的劇痛。

　　(3)呼吸道護(hù)理：因火焰燒傷后呼吸道受損者，需十分重視呼吸道通暢，要及時(shí)行氣管切開，并給氧。

　　(4)對(duì)有大出血、開放性氣胸、骨折等合并傷者，應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：熱燒傷、面積計(jì)算和深度判定;

　　1.熱燒傷

　　“燒傷”可由熱水、蒸汽、火焰、電流、激光、射線、酸、堿、磷等各種因子引起。臨床上常見的狹義的燒傷是指單純由高溫所造成的熱燒傷。勢(shì)力所致病理?yè)p傷主要取決于熱原溫度和受熱時(shí)間。其病理變化包括局部皮膚粘膜細(xì)胞的變性、壞死和循環(huán)血量減少、超高代謝、紅細(xì)胞丟失、免疫功能受損等全身反應(yīng)。如不及時(shí)正確處理，可發(fā)生休克、膿毒血癥、肺部感染和急性呼衰、急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致多系統(tǒng)器官衰竭而死亡。

　　2.面積計(jì)算

　　有四種估算方法：中國(guó)九分法、中國(guó)新九分法、十分法、手掌法。所謂九分法即按體表面積9%的倍數(shù)來估計(jì)體表解剖分區(qū)的面積，而十分法則按體表面積10%的倍數(shù)來估計(jì)體表解剖分區(qū)面積。手掌法是按傷員自身手掌并指面積作為體表面積的1%來估計(jì)。目前多采用中國(guó)新九分法和手掌法相結(jié)合估計(jì)燒傷面積。值得注意的是兒童因頭部較大而下肢較小，因此在估算其頭頸部和下肢面積時(shí)，應(yīng)在成人估計(jì)的基礎(chǔ)上加以校正，具體方法詳見下表：

　　3.深度判定

　　常用三度四分法，將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°

　　(1)Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。

　　(2)Ⅱ°燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

　　(3)Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長(zhǎng)而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易識(shí)別，淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區(qū)，如創(chuàng)面發(fā)生感染或并發(fā)休克，可加深損傷深度。

　　4.燒傷分度

　　(1)輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下;

　　(2)中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%;

　　(3)重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷;

　　(4)特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　第62題

　　試題答案：E

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動(dòng)部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長(zhǎng)痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無(wú)力。由于腹膜后血腫對(duì)腹腔神經(jīng)節(jié)受的刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。頸椎損傷時(shí)，有頭、頸痛，不能活動(dòng)，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時(shí)腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時(shí)要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時(shí)注意檢查有無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線攝片是首選檢查，對(duì)于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后，可有暫時(shí)性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺到、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時(shí)可完全恢復(fù)。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運(yùn)

　　(1)用擔(dān)架或木板搬運(yùn)。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動(dòng)，移至擔(dān)架或木板上(滾動(dòng)法)。不要使軀干扭轉(zhuǎn)�；蛉擞檬滞瑫r(shí)平托將傷員移至擔(dān)架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對(duì)頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動(dòng)。

　　5.治療原則及手術(shù)指征

　　(1)有嚴(yán)重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復(fù)位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復(fù)位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經(jīng)癥狀，CT檢查椎管內(nèi)無(wú)游離骨片，可保守治療。有神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)游離骨片時(shí)，不宜復(fù)位，應(yīng)經(jīng)側(cè)前方去除椎管內(nèi)游離骨片，同時(shí)行脊柱內(nèi)固定治療。④其他不穩(wěn)定性骨折需做前后路復(fù)位及內(nèi)固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對(duì)穩(wěn)定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復(fù)位(3～5kg)，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個(gè)月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續(xù)顱骨牽引復(fù)位;③對(duì)不穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，通常經(jīng)前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內(nèi)固定治療。④對(duì)過伸性損傷，大多行非手術(shù)治療。

　　(4)積極防治并發(fā)癥。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：化膿性關(guān)節(jié)炎;

　　化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見于兒童，好發(fā)與髖、膝關(guān)節(jié)。其病理過程可分為：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。

　　1.診斷

　　化膿性關(guān)節(jié)炎根據(jù)全身與局部癥狀和體征，一般不難診斷X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲，不能作為診斷依據(jù)。根據(jù)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查對(duì)早期診斷很有價(jià)值，應(yīng)作白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、涂片染色找病菌�；撔躁P(guān)節(jié)炎通常需與關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等作鑒別診斷。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素：原則同急性骨髓炎。

　　(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素：每天作一次關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)液后，注入抗生素。如果抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解，說明治療有效，可繼續(xù)使用，直至關(guān)節(jié)積液消失，體溫正常。如果抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性，應(yīng)采用灌洗療法或切開引流。

　　(3)關(guān)節(jié)腔灌洗：適用與表淺的大關(guān)節(jié)。如膝關(guān)節(jié)，先在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)穿刺，經(jīng)穿刺套管放入兩根管子，一根為灌注管，另一根為引流管。

　　(4)關(guān)節(jié)切開引流：適用較深的大關(guān)節(jié)，穿刺插管難以成功的部位，如髖關(guān)節(jié)，應(yīng)該及時(shí)切開引流術(shù)。

　　(5)功能鍛煉：為防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盡可能保留關(guān)節(jié)功能，可作持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)，一般在3周后即鼓勵(lì)病人作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如缺乏持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)裝置，可將患肢用皮牽引或石膏固定，以防止或糾正關(guān)節(jié)攣縮。

　　(6)擇期手術(shù)矯形：晚期病例例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或陳舊性病理性脫位者，可行手術(shù)矯形。

　　第65題

　　試題答案：C

　　第66題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn);

　　1.腦的發(fā)育

　　(1)時(shí)間：胎兒時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最早，尤其是腦的發(fā)育最為迅速。

　　(2)腦重：與成人相比，小兒時(shí)期腦占體重的比例相對(duì)較大，如出生時(shí)腦的平均重約為370g，占體重的1/9～1/8;到6個(gè)月時(shí)即達(dá)700左右，2歲時(shí)達(dá)900～1000g，7歲時(shí)已與成人接近。成人腦重約為1500g，僅占體重的1/40。

　　(3)大腦外觀：出生時(shí)大腦的外觀已與成人相似，具備了成人所有的溝回，但較淺，發(fā)育不完善;灰質(zhì)層也較薄，細(xì)胞分化較差，而中腦、腦橋、延髓、脊髓發(fā)育較好，可保證生命中樞的功能。

　　(4)神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育：大腦皮質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞于胎兒第5個(gè)月開始增殖分化，到出生時(shí)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目已與成人相同，但其樹突出軸突少而短。出生后腦重的增加主要由于神經(jīng)細(xì)胞體積增大和樹突的增多、成長(zhǎng)，以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育。3歲時(shí)神經(jīng)細(xì)胞已大致分化完成，8歲時(shí)已接近成人。

　　(5)神經(jīng)纖維發(fā)育：出生時(shí)發(fā)育不完善，神經(jīng)纖維到4歲時(shí)才完成髓鞘化。故嬰幼兒時(shí)期，由于髓鞘形成不完善，當(dāng)外界刺激作用于神經(jīng)傳入大腦時(shí)，因沒有髓鞘的隔離，興奮可傳入鄰近的神經(jīng)纖維，不易在大腦皮層形成明確的興奮灶。同時(shí)，刺激的傳導(dǎo)在無(wú)髓鞘的神經(jīng)也較慢，這就是為什么嬰幼兒對(duì)外來刺激的反應(yīng)較慢且易于泛化的原因。

　　(6)神經(jīng)調(diào)節(jié)：出生時(shí)新生兒的皮質(zhì)下中樞如丘腦、下丘腦，蒼白球在功能上比較成熟的，但大腦皮質(zhì)及新紋狀體發(fā)育尚未成熟，故初生時(shí)的活動(dòng)主要由皮質(zhì)下系統(tǒng)調(diào)節(jié)。隨著腦實(shí)質(zhì)的逐漸增長(zhǎng)，成熟。運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)為由大腦皮質(zhì)中樞調(diào)節(jié)，對(duì)皮質(zhì)下系統(tǒng)的抑制作用也日趨明顯。

　　(7)組織成分：小兒大腦富含蛋白質(zhì)，而類脂質(zhì)、磷脂和腦苷脂較少，僅占大腦組織的33%，而成人為66.5%。

　　(8)耗氧量：生長(zhǎng)時(shí)期的腦組織對(duì)氧的需要量較大：在基礎(chǔ)代謝狀態(tài)下，小兒腦的耗氧量為全身耗氧量的50%，而成人則為20%。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏可引起腦的生長(zhǎng)發(fā)育落后。

　　2.脊髓的發(fā)育

　　(1)時(shí)間：脊髓在出生時(shí)具備功能，脊髓的成長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育是平行的，隨年齡而加長(zhǎng)增重。

　　(2)位置：脊髓下端在胎兒時(shí)位于第2腰椎下緣，4歲時(shí)上移至第1腰椎，作腰椎穿刺時(shí)應(yīng)予以注意。

　　(3)重量：出生時(shí)重2～6g，成人時(shí)可增至4～5倍。

　　(4)髓鞘發(fā)育：脊髓的髓鞘按由上向下的順序逐漸形成，為其成熟的重要標(biāo)志。約于3歲時(shí)完成髓鞘化。

　　3.神經(jīng)反射

　　(1)淺反射和深反射：新生兒和嬰兒肌腱反射較弱，腹壁反射和提睪反射不易引出，至1歲時(shí)才穩(wěn)定。

　　(2)病理反射：小兒出生后3～4個(gè)月肌張力較高，可使克氏征呈陽(yáng)性，2歲以下小兒巴氏征陽(yáng)性屬生理現(xiàn)象。

　　(3)先天性反射：小兒出生時(shí)即具有的一些反射，如覓食、吸吮、吞咽、握持、擁抱等反射，以及對(duì)寒冷、疼痛及強(qiáng)光的反應(yīng)。其中有些非條件反射如吸吮、擁抱、握持等反射應(yīng)隨著年齡增長(zhǎng)而消失，否則將影響動(dòng)作發(fā)育。如握持反射應(yīng)于3～4個(gè)月時(shí)消失，如繼續(xù)存在則將妨礙手指的精細(xì)動(dòng)作發(fā)育。

　　(4)條件反射：出生后2周左右形成第一個(gè)條件反射，即抱起喂奶時(shí)出現(xiàn)吸吮動(dòng)作。這是因?yàn)槊看文赣H抱起小兒時(shí)所產(chǎn)生的皮膚觸覺，關(guān)節(jié)內(nèi)感覺，三半規(guī)管平衡等這一系列復(fù)雜的刺激組合與隨之而來的食物性強(qiáng)化相結(jié)合而產(chǎn)生的。

　　生后2個(gè)月開始逐漸形成視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺等條件反射;

　　3～4個(gè)月開始出現(xiàn)興奮性和抑制性條件反射;這意味著小兒大腦皮層鑒別功能的開始。

　　(5)皮質(zhì)抑制功能：2～3歲時(shí)皮質(zhì)抑制功能發(fā)育完善，至7～14歲時(shí)皮質(zhì)抑制調(diào)節(jié)功能才能達(dá)到一定強(qiáng)度。

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