第 1 頁：試題

第 11 頁：答案

　　第61題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：感染的治療原則;

　　消除感染的病因，消除膿液、壞死組織，增加病人的抗感染與修復(fù)能力，是治療外科感染的原則。根據(jù)病情采取局部和全身治療。

　　1.局部治療

　　(1)患部制動與休息，有利于炎癥局限化和消腫，減輕疼痛。

　　(2)外用藥以改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，促進肉芽生長。

　　(3)物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加抵抗力，促進炎癥的吸收、局限化作用。

　　(4)手術(shù)治療包括膿腫的切開引流，伴有嚴(yán)重中毒癥狀的感染部位的切開減壓，以及發(fā)炎臟器的切除。

　　2.全身治療

　　用于感染較重，特別是全身性感染者，包括支持療法和抗菌藥物治療。

　　(1)支持療法：目的是改善病人的全身狀況，增強抵抗力。保證病人充分休息，緩解疼痛、發(fā)熱等癥狀。供給高熱量、富含維生

　　素的飲食。對于不能進食者經(jīng)靜脈輸液和營養(yǎng)。有貧血、低蛋白血癥時應(yīng)予輸血，尤其敗血癥時，宜多次適量輸入新鮮血。嚴(yán)重感染者

　　可給予胎盤球蛋白與丙種球蛋白肌肉注射。搶救危重感染病人，可在使用有效抗菌藥物時適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　(2)抗菌藥物：對較重、范圍較大或有擴展趨勢的感染，根據(jù)各種致病菌引起感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等初步判斷

　　其致病菌種類，選擇抗菌藥物。如能作細(xì)菌培養(yǎng)與敏感試驗，則可更合理選擇藥物。2～3日后療效不顯著時，應(yīng)更換藥物。必須注意，

　　抗菌藥物治療應(yīng)有及時正確處理局部感染灶的前提下才能發(fā)揮其應(yīng)有的治療效果。

　　(3)中藥：可用清熱解毒類中藥作全身治療。

　　☆☆☆☆☆考點13：全身化膿性感染的種類及診斷;

　　1.種類

　　敗血癥和膿血癥都屬全身性化膿性感染。一種或多種致病菌侵入血液循環(huán)并持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身

　　癥狀，即為敗血癥。局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿

　　腫稱為膿血癥。臨床上可見敗血癥與膿血癥同時存在，并有大量毒素進入血液循環(huán)，稱為膿毒血癥。

　　2.診斷

　　初步診斷的依據(jù)是在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的敗血癥或膿血癥的臨床表現(xiàn)。

　　(1)起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達40℃～41℃。

　　(2)頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠，煩躁、譫妄和昏迷。

　　(3)脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。

　　(4)白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)中毒顆粒。

　　(5)代謝失調(diào)和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。

　　(6)病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。

　　可根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和一些特征性癥狀來判斷是哪一類型的敗血癥。革蘭陽性細(xì)菌與陰性桿菌敗血癥的臨床鑒別詳見下表：

　　真菌性敗血癥常見致病菌是白色念珠菌，往往發(fā)生在原有細(xì)菌感染經(jīng)廣譜抗生素治療的基礎(chǔ)上，其臨床表現(xiàn)酷似革蘭陰性桿菌敗血

　　癥，突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克。周圍血有類白血病反應(yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞。

　　對臨床診斷為敗血癥或可疑者，應(yīng)做血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，如所得細(xì)菌相同，則診斷可以確立。一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血，尤其在寒

　　戰(zhàn)、發(fā)熱前抽血做細(xì)菌培養(yǎng)可提高陽性率，必要時可抽骨髓做細(xì)菌培養(yǎng)。疑為厭氧菌敗血癥時，應(yīng)抽血做厭氧菌培養(yǎng)。對真菌性敗血

　　癥，可做尿和血液真菌檢查與培養(yǎng)。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點10：直腸癌的手術(shù)方法及適應(yīng)證;

　　根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法，凡能切除的直腸癌如無手術(shù)禁忌證，都應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù)。臨床上將直腸癌分為低位

　　直腸癌(距肛門5cm以內(nèi));中位直腸癌(距肛門5～10cm);高位直腸癌(距肛門10cm以上)。主要有以下4種手術(shù)。其選擇要根據(jù)腫

　　瘤的部位、大小、活動度及術(shù)前的排便控制能力等因素而定。

　　1.經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))

　　適用于距肛門緣7cm以內(nèi)的直腸癌。原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。

　　2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon手術(shù))

　　又叫直腸前切除術(shù)。適用于直腸癌下緣距肛門10cm以上者，手術(shù)時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合。

　　3.經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))

　　若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人，可行經(jīng)腹直腸癌切除，遠端直腸縫合封

　　閉，近端結(jié)腸做人工肛門。

　　4.拉下式直腸癌切除術(shù)

　　適用于直腸癌下緣距肛門7～10cm之間的病人。

　　第63題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點9：直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　直腸癌早期病變僅限于粘膜，無明顯癥狀，即使有少量出血，肉眼也不易觀察到，癌腫發(fā)展到潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。

　　(1)直腸刺激癥狀：排便不適，便不盡感，肛門下墜感，腹瀉，里急后重，晚期有下腹痛。

　　(2)癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多。癥狀出現(xiàn)的頻率為便血80%～90%、便頻60%～70%、

　　便細(xì)40%、粘液便35%、肛門痛20%、里急后重20%、便秘10%。

　　(3)腸壁狹窄癥狀：開始時大便變形、變細(xì)，癌腫造成腸腔部分梗阻后，有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進，大便困難等不全腸

　　梗阻的表現(xiàn)。

　　(4)直腸癌晚期：侵犯前列腺可發(fā)生尿頻、尿痛、血尿;侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生劇烈持續(xù)性疼痛;有肝轉(zhuǎn)移者出現(xiàn)肝大、腹水、黃

　　疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。

　　2.診斷：根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查診斷并不困難。

　　(1)直腸指診：我國直腸癌75%以上為低位直腸癌，可在直腸指檢時觸及。因此凡遇到病人有便血、大便習(xí)慣改變、大便變形等癥

　　狀，均應(yīng)進行直腸指檢。指檢可查出癌腫的部位、距肛緣的距離及癌腫的大小、范圍、活動度、與周圍臟器的關(guān)系等。

　　(2)內(nèi)鏡檢查：因為結(jié)、直腸癌5%～10%為多發(fā)癌，因此應(yīng)行結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡檢查不僅可在直視下作出診斷，而且可取活組織進

　　行病理檢查。

　　(3)影像學(xué)檢查

　　鋇灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對直腸癌的診斷意義不大，用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。

　　腔內(nèi)B超檢查：可檢測癌腫浸潤腸壁的深度及有無侵犯鄰近臟器，可在術(shù)前對直腸癌的局部浸潤程度進行評估。

　　CT檢查：可以了解直腸癌盆腔內(nèi)擴散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，有無肝轉(zhuǎn)移。

　　(4)腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原(CEA)可用于診斷、監(jiān)測復(fù)發(fā)、預(yù)測預(yù)后。

　　第64題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：腎癌;

　　腎腫瘤多為惡性腫瘤，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性。臨床上較常見的腎腫瘤有源自腎實質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及腎

　　盂腎盞發(fā)生的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤僅占2%左右，但在小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤占20%以上，是小兒最常見

　　的惡性腫瘤。

　　1.病理

　　腎癌是從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生的實質(zhì)性惡性腫瘤，又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌。多為單發(fā)性，外有假包膜，切面呈黃色，出血壞死可以

　　形成囊性，可有鈣化。胞漿含膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，因此胞漿在鏡下呈透明狀稱透明細(xì)胞。此外還有顆粒細(xì)胞和梭

　　形細(xì)胞。腫瘤穿透包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移， 在腎靜脈及腔靜脈中形成癌栓，亦可轉(zhuǎn)移全肺、腦、骨、肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂

　　淋巴結(jié)。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　腎癌高發(fā)年齡50～60歲。男：女為2：1。病變初期可無任何癥狀，僅經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。常見癥狀為血尿、腫塊和疼痛。腫瘤穿入腎盞腎

　　盂會出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿。疼痛常為腰部隱痛或頓痛。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。腎癌可有腎外表現(xiàn)，如腎癌內(nèi)致熱

　　源引起低熱，腫瘤壓迫血管產(chǎn)生腎素引起高血壓，此外還有血沉加快、貧血、紅細(xì)胞增多癥等。10%患者以轉(zhuǎn)移癥狀就醫(yī)，如精索靜脈

　　曲張、病理性骨折、咯血、消瘦和貧血等。

　　3.診斷

　　腎癌癥狀多變，容易誤診。典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時已是晚期。因此在出現(xiàn)用其他疾病不能解釋的全身癥狀時應(yīng)

　　考慮到腎癌的可能。

　　(1)化驗檢查：除血尿外，尿細(xì)胞檢查往往無腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)。

　　(2)B超：是重要的過篩及診斷手段�？娠@示患腎低回聲實性腫塊。囊腔為無回聲，錯構(gòu)瘤為強回聲。

　　(3)X線檢查：平片可見腎外形增大，不規(guī)則，偶可見鈣化。靜脈尿路造影腫瘤較小時可無陽性發(fā)現(xiàn)。腫瘤擠壓腎盂腎盞時可見腎

　　盂腎盞受壓、拉長變形。病變嚴(yán)重時患腎可不顯影，則需作逆行腎盂造影。CT時診斷腎癌的重要依據(jù)，可早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，且有

　　助于鑒別其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌瘤、脂肪瘤和腎囊腫，還可以顯示腫瘤大小、位置和浸潤程度。在腫瘤較小或難以鑒別時可

　　用血管造影或穿刺活檢進行診斷。

　　4.治療

　　以根治性腎切除為主。范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊，同側(cè)腎上腺及腎門淋巴結(jié)。癌栓進入腔靜脈應(yīng)取出。孤立腎可行單純腫

　　瘤切除術(shù)。腎癌放療與化療效果欠佳，但必要時亦可聯(lián)合應(yīng)用。免疫治療有一定療效。腎癌已有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。

　　根治手術(shù)治療后5年生存率：早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達60%～90%;未侵犯腎周筋膜者40%～50%;腫瘤超出腎周筋膜者僅2%～20%。腎

　　癌偶可見到原發(fā)腫瘤切除后轉(zhuǎn)移灶自行消退;亦可能有10年以上遠期發(fā)者。

　　第65題

　　試題答案：B

　　第66題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：子宮內(nèi)膜癌的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)上述癥狀、體征即可疑為子宮內(nèi)膜癌，需進行進一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標(biāo)記送病理檢

　　查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔

　　內(nèi)見實質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細(xì)胞學(xué)檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細(xì)胞，陽性率達90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理

　　檢查結(jié)果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　2.鑒別診斷

　　應(yīng)與下列疾病鑒別：絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱絕經(jīng)過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、原發(fā)

　　性輸卵管癌、老年性子宮內(nèi)膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　第67題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：21-三體綜合征及其臨床表現(xiàn);

　　1.21-三體綜合征(又稱先天愚型或Down綜合征)屬常染色體畸變，是染色體病中最常見的一種，母親年齡愈大，本病的發(fā)生率愈

　　高。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　21-三體征患兒的主要特征為智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　智能低下：所有患兒均有不同程度的智能低下，體格發(fā)育遲緩，特殊面容。

　　體格發(fā)育遲緩：身材矮小，頭圍小，骨齡落后于年齡，出牙延遲且常錯位。運動發(fā)育和性發(fā)育延遲。四肢短，手指粗短，小指向內(nèi)

　　彎曲。

　　特殊面容：眼距寬，眼裂小，眼外側(cè)上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸出口外，流涎多。

　　肌張力低下，韌帶松弛，關(guān)節(jié)可過度彎曲。

　　皮膚紋理特征：通貫手，atd角增大;第4、5指橈箕增多;腳拇趾球脛側(cè)弓形紋，第5趾只有一條指褶紋。

　　其他：可伴有其他畸形。如約50%的患兒伴有先天性心臟病、易患各種感染、白血病的發(fā)生率較正常兒增高、性發(fā)育延遲、先天性

　　甲狀腺功能減低癥發(fā)生率增高等。

　　第68題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　�、偃粜鹤杂子袧摲郧嘧匣虺掷m(xù)性青紫，有活動或哭鬧后氣促現(xiàn)象，�；挤窝谆蛐墓δ懿蝗�，應(yīng)想到本病;

　�、谟行┗慰梢院拖忍煨孕呐K病并存，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒有其他畸形時，應(yīng)注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　�、廴趔w檢發(fā)現(xiàn)心臟有典型的器質(zhì)性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴大、形態(tài)異常，即可初步確定存在心血管畸

　　形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質(zhì)性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現(xiàn)，則也有可能是獲得性心臟病，

　　同時應(yīng)與功能性雜音相鑒別。學(xué)齡前兒童發(fā)現(xiàn)心臟雜音時，應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病相鑒別;

　　④個別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現(xiàn)雜音，個別患兒缺損較

　　大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　�、偃缁純簭男�(yīng)存在持續(xù)性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應(yīng)考慮為無分流或左向右分流型。

　�、谧笙蛴曳至餍吞攸c：

　　1)一般情況沔無青紫，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫;2)心前區(qū)有粗糙的收縮期雜

　　音，于胸骨左緣最響;3)肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環(huán)供血不足，影響小兒生長發(fā)育。

　　③無分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區(qū)第二音減低，且X線檢查可見心臟外形

　　輕至中度擴大，以右心房、右心室擴大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門"舞蹈"，主動脈影縮小。

　　④根據(jù)各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥

　　子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負(fù)荷地重所致)。主動脈內(nèi)徑縮小。

　　扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導(dǎo)管可通過缺損進入左心房。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備

　　應(yīng)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，必要時可作心導(dǎo)管檢查和心血管造影。目前動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表

　　現(xiàn)典型，X線、心電圖檢查結(jié)果符合，再經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導(dǎo)管檢查和心血管造影等有創(chuàng)性檢查而直接施行手

　　術(shù)治療，或直接采用介入性心導(dǎo)管術(shù)進行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學(xué)齡前作選擇性手術(shù)修補。

　　(3)介入性治療：經(jīng)導(dǎo)管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關(guān)閉房缺，近年此技術(shù)改進，成功率較高。

　　☆☆☆☆☆考點6：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區(qū)別，輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者

　　因體循環(huán)血量減少而影響生長發(fā)育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當(dāng)劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現(xiàn)暫時性青紫(暫時性

　　的肺動脈高壓，出現(xiàn)暫時性的右向左分流所致)。體檢可見心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，大多數(shù)病例于胸骨左緣第2～3

　　肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區(qū)第二音

　　亢進并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音(系三尖瓣相對狹窄所致)。原發(fā)孔

　　缺損伴二尖瓣裂者，心前區(qū)有二尖瓣關(guān)閉不會的吹風(fēng)樣雜音。房間隔缺損的并發(fā)癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性

　　細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

　　第69題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：房間隔缺損的診斷步驟及治療原則;

　　1.診斷步驟

　　(1)根據(jù)病史、體檢。

　　①若小兒自幼有潛伏性青紫或持續(xù)性青紫，有活動或哭鬧后氣促現(xiàn)象，�；挤窝谆蛐墓δ懿蝗�，應(yīng)想到本病;

　　②有些畸形可以和先天性心臟病并存，當(dāng)發(fā)現(xiàn)小兒有其他畸形時，應(yīng)注意檢查是否同時合并患有先天性心臟病;

　�、廴趔w檢發(fā)現(xiàn)心臟有典型的器質(zhì)性雜音(胸骨左緣有Ⅱ形以上收縮期雜音)或有心臟擴大、形態(tài)異常，即可初步確定存在心血管畸

　　形。其中以雜音最為重要，一般3歲以前聽到的器質(zhì)性雜音多為先天性心臟病。雜音于3、4歲以后出現(xiàn)，則也有可能是獲得性心臟病，

　　同時應(yīng)與功能性雜音相鑒別。學(xué)齡前兒童發(fā)現(xiàn)心臟雜音時，應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病相鑒別;

　�、軅�別新生兒可聽到心臟雜音，不一定是先天性心臟病;而先天性心臟病患者也可遲至3～6個月才可出現(xiàn)雜音，個別患兒缺損較

　　大，亦可能聽不到心臟雜音。

　　(2)鑒別先天性心臟病的類型

　　①如患兒從小應(yīng)存在持續(xù)性青紫，很可能屬右向左分流型;如無青紫，則應(yīng)考慮為無分流或左向右分流型。

　�、谧笙蛴曳至餍吞攸c：

　　1)一般情況沔無青紫，當(dāng)哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫;2)心前區(qū)有粗糙的收縮期雜

　　音，于胸骨左緣最響;3)肺循環(huán)血量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗;4)體循環(huán)供血不足，影響小兒生長發(fā)育。

　　③無分流的肺動脈瓣狹窄：可同樣無青紫，雜音位于胸骨左緣、雜音響亮，但其肺動脈瓣區(qū)第二音減低，且X線檢查可見心臟外形

　　輕至中度擴大，以右心房、右心室擴大為主，肺動脈段明顯突出，肺門血管影增粗，可有肺門"舞蹈"，主動脈影縮小。

　�、芨鶕�(jù)各種儀器檢查：

　　心電圖檢查：典型表現(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥

　　子。

　　超聲心動圖：右心房增大，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動(右心室容量負(fù)荷地重所致)。主動脈內(nèi)徑縮小。

　　扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。超聲心動圖對先天性心臟病類型的鑒別具有重要意義。

　　多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小。

　　心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導(dǎo)管可通過缺損進入左心房。

　　(2)術(shù)前準(zhǔn)備

　　應(yīng)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，必要時可作心導(dǎo)管檢查和心血管造影。目前動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損及單純室間隔缺損等，如果臨床表

　　現(xiàn)典型，X線、心電圖檢查結(jié)果符合，再經(jīng)多普勒超聲心動圖檢查證實，則可避免心導(dǎo)管檢查和心血管造影等有創(chuàng)性檢查而直接施行手

　　術(shù)治療，或直接采用介入性心導(dǎo)管術(shù)進行治療。

　　2.治療原則

　　(1)內(nèi)科治療：主要是并發(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等。

　　(2)外科治療：宜在學(xué)齡前作選擇性手術(shù)修補。

　　(3)介入性治療：經(jīng)導(dǎo)管放置扣式雙盤堵塞裝置(蘑菇傘、蚌狀傘)關(guān)閉房缺，近年此技術(shù)改進，成功率較高。

　　☆☆☆☆☆考點6：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥;

　　房間隔缺損的癥狀隨缺損大小而有區(qū)別，輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者

　　因體循環(huán)血量減少而影響生長發(fā)育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當(dāng)劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現(xiàn)暫時性青紫(暫時性

　　的肺動脈高壓，出現(xiàn)暫時性的右向左分流所致)。體檢可見心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，大多數(shù)病例于胸骨左緣第2～3

　　肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道(肺動脈瓣)相對狹窄所致。肺動脈瓣區(qū)第二音

　　亢進并固定分裂(分裂不受呼吸影響)。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音(系三尖瓣相對狹窄所致)。原發(fā)孔

　　缺損伴二尖瓣裂者，心前區(qū)有二尖瓣關(guān)閉不會的吹風(fēng)樣雜音。房間隔缺損的并發(fā)癥是;支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫及亞急性

　　細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

　　第70題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：病例對照研究;

　　1.病例對照研究的概念

　　病例對照研究亦稱回顧性研究，是選擇患有特定疾病的人群作為病例組，和未患這種疾病的人群作為對照組，調(diào)查兩組人群過去暴

　　露于某種可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。用于探索疾病的可疑危

　　險因素，檢驗病因假說，提供進一步研究的線索。

　　2.病例對照研究的特點

　　(1)屬于觀察性研究方法，研究者客觀地收集研究對象的暴露情況，而不給予任何干預(yù)措施;

　　(2)設(shè)立對照，設(shè)計了單獨的、由未患所研究疾病的人群組成的對照組，用來與病例組進行比較;

　　(3)觀察方向由"果"至"因"，已知研究對象患某病或未患某病，再追溯既往是否暴露于可疑危險因素;

　　(4)難以證實因果關(guān)系。

　　3.樣本量估計

　　估計樣本量的決定因素有：人群中暴露于某研究因素人群所占的比例;預(yù)期暴露于該研究因素造成的相對危險度或比值比;預(yù)期達

　　到的檢驗顯著性水平α，為統(tǒng)計學(xué)的第Ⅰ類錯誤;預(yù)期達到的檢驗把握度(1-β)。這些決定因素確定之后，可以根據(jù)公式或查表得到樣

　　本量。

　　4.病例對照研究資料的分析方法、指標(biāo)及其意義

　　通常計算比值比(OR)和對OR進行假設(shè)檢驗，用來估計暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)強度。其數(shù)值范圍是從0到無限大的正數(shù)。當(dāng)OR=1

　　時，表示暴露與疾病無關(guān)聯(lián);當(dāng)OR>1時，說明暴露使疾病的危險度增加，稱為正關(guān)聯(lián);當(dāng)OR<1時，說明暴露使疾病的危險度減少，稱

　　為負(fù)關(guān)聯(lián)。

　　5.常見偏倚及其控制

　　(1)選擇偏倚

　　包括入院率偏倚、錯誤分類偏倚、檢出癥候偏倚、無應(yīng)答偏倚、患病率及發(fā)病率偏倚;控制方法有：隨機抽樣、設(shè)立對照、嚴(yán)格診

　　斷標(biāo)準(zhǔn)、提高應(yīng)答率。

　　(2)信息偏倚

　　有暴露懷疑偏倚、回憶性偏倚、臨床資料遺漏偏倚。信息偏倚的控制方法有采用盲法收集資料、收集客觀指標(biāo)的資料、廣泛收集各

　　種資料、保證研究人員的科學(xué)態(tài)度。

　　(3)混雜偏倚

　　在慢性疾病的病因研究中，當(dāng)研究暴露于某因素與某疾病之間的關(guān)系時，由于一個或多個既與疾病有病因關(guān)系，又與暴露因素密切

　　相關(guān)的外部因素的影響，從而掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與該疾病的聯(lián)系。這種影響所帶來的誤差稱為混雜偏倚�；祀s偏倚的控制

　　方法有：限制、配比、隨機化、分層、標(biāo)準(zhǔn)化、多因素分析。

　　第71題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：滲出性炎癥的類型、病變和結(jié)局;

　　以漿液、纖維蛋白原和中性粒細(xì)胞滲出為主的炎癥稱為滲出性炎，多為急性炎癥。

　　1.漿液性炎

　　以血清滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和疏松結(jié)締組織�？梢痼w腔積液和組織水腫。

　　2.纖維素性炎

　　以纖維蛋白滲出為主，常發(fā)生于粘膜、漿膜和肺組織。發(fā)生于粘膜者，滲出的纖維蛋白、壞死組織和白細(xì)胞共同形成假膜。漿膜的

　　纖維素性炎可引起體腔纖維素性粘連，繼而發(fā)生纖維性粘連。發(fā)生在肺的纖維素性炎除了有大量滲出的纖維蛋白外，還可見大量中性粒

　　細(xì)胞，常見于大葉性肺炎，如纖維素吸收不良可發(fā)生機化，即為大葉性肺炎肉質(zhì)變。

　　3.化膿性炎

　　以中性粒細(xì)胞滲出為主，可分為膿腫、蜂窩織炎和表面化膿和積膿3種類型。

　　(1)膿腫

　　主要由金黃色葡萄球菌引起，這些細(xì)菌可產(chǎn)生毒素使局部組織壞死，金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生血漿凝固酶，使?jié)B出的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變

　　成纖維素，因此病變較局限，金黃色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，使其容易通過血管壁而產(chǎn)生遷徒性膿腫。膿腫的病理變化為中性粒

　　細(xì)胞局限性浸潤伴局部組織化膿性溶解破壞，形成膿腔。

　　(2)蜂窩織炎

　　主要由溶血性鏈球菌引起。鏈球菌能分泌玻璃酸酶(原稱透明質(zhì)酸酶)，能降解疏松結(jié)締組織中的玻璃酸(透明質(zhì)酸)，能分泌鏈

　　激酶溶解纖維素，表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織大量中性粒細(xì)胞彌漫浸潤。

　　(3)表面化膿和積膿

　　表面化膿是指發(fā)生在粘膜和漿膜的化膿性炎。嗜中性粒細(xì)胞向粘膜表面滲出，深部組織的嗜中性粒細(xì)胞浸潤不明顯。當(dāng)化膿性炎發(fā)

　　生于漿膜、膽囊和輸卵管時，膿液則在漿膜腔、膽囊和輸卵管腔內(nèi)積存，稱為積膿。

　　(4)出血性炎

　　滲出物中含有大量紅細(xì)胞，常見于流行性出血熱等自然疫源性疾病和鼠疫等烈性傳染病。

　　第72題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：抗甲狀腺藥-硫脲類;

　　硫脲類分為兩類：(1)硫氧嘧啶類：如甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶。(2)咪唑類：如甲巰咪唑(他巴唑)和卡比馬唑(甲亢平)。

　　1.硫脲類的藥理作用

　　(1)抑制甲狀腺激素的合成

　　抑制甲狀腺過氧化物酶所介導(dǎo)的酪氨酸的碘化和偶聯(lián)，使氧化碘不能結(jié)合到甲狀腺球蛋白上，從而抑制甲狀腺激素的合成。起效

　　慢，對已合成的甲狀腺激素?zé)o效。

　　(2)丙硫氧嘧啶能抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T3，迅速控制生物活性較強的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時列為首選。

　　(3)免疫抑制作用

　　輕度抑制免疫球蛋白的生成。使血循環(huán)中甲狀腺刺激性免疫球蛋白下降，對病因有一定治療作用。

　　2.硫脲類的臨床應(yīng)用

　　(1)甲狀腺功能亢進的內(nèi)科治療

　　用于輕癥、不宜手術(shù)或131I治療者，如兒童、術(shù)后復(fù)發(fā)且又不適于131I治療者。

　　(2)甲狀腺功能亢進的術(shù)前準(zhǔn)備

　　目的在于減少甲狀腺次全切除術(shù)病人在麻醉和術(shù)后的并發(fā)癥，防止術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象。

　　(3)甲狀腺危象

　　治療甲狀腺危象需采取綜合措施，用大劑量硫脲類阻斷甲狀腺素的合成，是重要的輔助治療措施之一。

　　3.硫脲類的不良反應(yīng)

　　常見痛癢、藥疹等過敏反應(yīng)。嚴(yán)重不良反應(yīng)為粒細(xì)胞缺乏癥。用藥期間應(yīng)定期檢查血象，如發(fā)現(xiàn)咽痛、發(fā)熱應(yīng)立即停藥。長期應(yīng)用

　　可引起甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：結(jié)核菌素試驗的原理結(jié)果判斷和應(yīng)用;

　　1.原理

　　結(jié)核菌素(OT)試驗原理是測定機體對結(jié)核桿菌的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，以此判斷機體有無抗結(jié)核免疫力。

　　2.結(jié)果判斷

　　取OT(結(jié)核桿菌培養(yǎng)液的濃縮物)或PPD(結(jié)核桿菌純蛋白衍生物)5單位，注射于前臂皮內(nèi)。48～72小時觀察結(jié)果，局部出現(xiàn)紅腫

　　和硬結(jié)，且大于5mm者，為陽性，表示機體細(xì)胞免疫功能正常，曾感染過結(jié)核桿菌。分別用1、5和100單位皮試均為陰性者，若機體免疫

　　細(xì)胞功能正常，表示未感染過結(jié)核桿菌。

　　3.應(yīng)用

　　該試驗可應(yīng)用于4個方面：

　　(1)選擇卡介苗的應(yīng)用對象，并作為接種卡介苗后免疫效果評價的指標(biāo);

　　(2)嬰幼兒結(jié)核病診斷的參考指標(biāo);

　　(3)評價腫瘤患者非特異性細(xì)胞免疫功能的指標(biāo);

　　(4)人群中結(jié)核菌感染的流行率調(diào)查。

　　;

　　第74題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：補體激活的調(diào)節(jié);

　　1.補體的自身調(diào)控

　　補體激活過程中產(chǎn)生的大量生物活性物質(zhì)極不穩(wěn)定，易發(fā)生自行衰變，成為補體激活過程中的自控機制。

　　2.補體調(diào)節(jié)因子的調(diào)控

　　(1)C1抑制物：能與活化C1中的C1s結(jié)合，使其喪失酯酶活性。C1抑制物缺陷可引起人類遺傳性血管神經(jīng)性水腫。

　　(2)C4結(jié)合蛋白：能與C4b結(jié)合，輔助I因子裂解液相中的C4b;競爭抑制C2和C4b的結(jié)合，阻止經(jīng)典途徑C3轉(zhuǎn)化酶(C4b2b)形成;

　　從C4b2b中解離置換C2b，加速經(jīng)典途徑C3轉(zhuǎn)化酶衰變失活。

　　(3)H因子：能與C3b結(jié)合，輔助I因子裂解液相中的C3b;競爭抑制B因子對C3b的結(jié)合，阻止替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶(C3bBb)形成;從

　　C3bBb中解離置換Bb片段，促進替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶衰變失活。

　　(4)I因子：具有絲氨酸蛋白酶活性，在C4bp、H因子和膜輔助因子蛋白等調(diào)節(jié)因子協(xié)同作用下，能使C4b和C3b裂解失活，從而對

　　經(jīng)典的替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶的形成產(chǎn)生抑制作用。I因子缺陷可使患者反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性感染。

　　(5)S蛋白：又稱攻膜復(fù)合特抑制因子，能干擾C5b67復(fù)合物與細(xì)胞膜結(jié)合，從而阻止膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)形成，保護細(xì)胞不

　　受損傷。

　　(6)過敏毒素滅活因子：即血清羧肽酶N，可去除C3a、C4a和C5a分子羧基末端的精氨酸殘基，使之喪失過敏毒素活性。

　　(7)膜輔因子蛋白(MCP)：廣泛分布于血細(xì)胞和其他細(xì)胞表面，為單鏈穿膜糖蛋白。它能上述細(xì)胞表面結(jié)合的C4b/C3b作用，協(xié)

　　助I因子將自身組織細(xì)胞表面結(jié)合的C4b/C3b裂解滅活，保護正常自身細(xì)胞免遭補體激活介導(dǎo)的損傷。

　　(8)促衰變因子(DAF)：分布與膜輔助因子蛋白相同，為單鏈穿膜蛋白。其主要作用是：①可競爭抑制B因子與C3b結(jié)合，阻止替

　　代途徑的C3轉(zhuǎn)化酶形成;②能從C4b2b和C3bBb復(fù)合物中快速解離C2b和Bb，使瞬間形成的C3轉(zhuǎn)化酶立即自發(fā)衰變，保護正常組織細(xì)胞不

　　會由于補體激活而被溶解破壞。

　　(9)同種限制因子(HRF)：又稱C8結(jié)合蛋白(C8bp)，廣泛分布于正常人各種血細(xì)胞表面，能與C8結(jié)合，可抑制C9分子對C8的聚

　　合，阻止膜攻擊復(fù)合物(C5b6789)形成，以保證補體激活時周圍正常自身組織細(xì)胞不被無辜溶解破壞。由于C8bp與C8分子的結(jié)合有嚴(yán)

　　格種屬限制性，因此稱其為同種限制因子。

　　第75題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：免疫球蛋白的類型;

　　1.免疫球蛋白的同種型(類、亞類、型和亞型)

　　同種型是指同一種屬所有正常個體免疫球蛋白分子共同的抗原特異性標(biāo)志。Ig同種型抗原特異性因種而異，如用人某類Ig免疫動物

　　獲得抗人Ig抗體，能與任何一個人的該類Ig特異性，結(jié)合而不能與其他物種的Ig發(fā)生反應(yīng)。同種型抗原決定簇存在于Ig恒定區(qū)，根據(jù)Ig

　　重鏈或輕鏈恒定區(qū)同種型抗原決定簇的不同，可將Ig分為若干類、亞類、型和亞型。

　　(1)類和亞類

　　根據(jù)Ig重鏈恒定區(qū)肽鏈抗原特異性的不同，可將Ig分為IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五類。這五類Ig的重鏈分別以希臘字母γ、α、μ、

　　δ和ε表示。同一類Ig，因其重鏈恒定區(qū)內(nèi)肽鏈抗原特異性仍有某些差異，又可將其分為若干亞類。目前發(fā)現(xiàn)，IgG有四個亞類，即

　　IgG1.IgG2.IgG3.IgG4 IgA和IgA1和IgA2兩個亞類。

　　(2)型和亞型

　　根據(jù)輕鏈恒定區(qū)肽鏈抗原特異性的不同，各類Ig可分為κ和λ兩型。由于λ型輕鏈恒定區(qū)內(nèi)氨基酸組成仍有微小差異，因此又可將其

　　分為四個亞型。

　　2.免疫球蛋白的同種異型

　　同種異型指同一種屬不同個體間Ig的抗原特異性，又稱遺傳標(biāo)志。主要表現(xiàn)在Ig分子上的CH和CL上一個或數(shù)個氨基酸的差異。目前

　　已在IgG和IgA重鏈(γ和α)及κ型輕鏈恒定區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)有決定同種異型抗原特異性的遺傳標(biāo)志，又稱同種異型標(biāo)志。γ鏈的同種異型標(biāo)志稱

　　為Gm因子，分別存在于IgG1.IgG2 、IgG3重鏈恒定區(qū)內(nèi)。α鏈的同種異型標(biāo)志稱為Am因子，存在于IgA2重鏈恒定區(qū)內(nèi)，包括兩種，稱為

　　A2m1、A2m2。κm 因子是κ型輕鏈的同種異型標(biāo)志，共有三種，稱為κm1、κm2和κm3。

　　3.免疫球蛋白的獨特型

　　獨特型是指不同B細(xì)胞克隆所產(chǎn)生的IgV區(qū)和T、B細(xì)胞表面抗原受體V區(qū)所具有的抗原特異性標(biāo)志。獨特型決定簇主要由Ig超變區(qū)的

　　氨基酸序列的構(gòu)型所決定，其數(shù)量極為龐大。在一定條件下，Ig獨特型決定簇可刺激機體自身產(chǎn)生抗-獨特型抗體。獨特型-抗獨特型網(wǎng)

　　絡(luò)對免疫調(diào)節(jié)具有重要作用。

　　第76題

　　試題答案：A

　　第77題

　　試題答案：D

　　第78題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷;

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理與化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。

　　(5)對不典型哮喘可作支氣管激發(fā)試驗證實氣道高反應(yīng)性的存在。通常用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿(濃度0.03～16mg/ml，成

　　倍遞增)作霧化吸入。由于此二藥可引起支氣管平滑肌收縮，使FEV1降低，因此測定吸入前后的FEV1變化可判斷氣道的高反應(yīng)性。試驗

　　時從最低濃度開始順次吸入，每一濃度呼吸2分鐘后測定FEV1，直至FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%時終止試驗。FEV1降低20%所需組胺的濃度

　　<8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高，有助于哮喘的診斷。此外，支氣管舒張試驗陽性(即吸入β2受體激動劑后FEV1增加15%以上，且FEV1增

　　加絕對值>200ml)、呼氣流量峰值(PEF)日變異率或晝夜波動率≥20%，亦有助于哮喘的診斷。

　　支氣管哮喘病情的評價分為兩個部分：非急性發(fā)作期病情的總評價，急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的評價，詳見下表：

　　2.鑒別診斷

　　(1)心源性哮喘：常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘相似，但有以下鑒別點：①多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心

　　臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等基礎(chǔ)病存在;②發(fā)作時除呼吸困難與喘息外，有頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰;③體征為兩肺滿布濕

　　啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖區(qū)有舒張期奔馬律;④胸部X線檢查可見左心增大和肺淤血征。若一時難以鑒別可靜脈滴

　　注氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　(2)喘息型慢性支氣管炎：以慢性咳嗽為主，合并喘息，常有呼吸道感染表現(xiàn)，實際上為慢性支報導(dǎo)管炎合并哮喘。體征有肺氣

　　腫體征，兩肺可聞及干、濕性啰音。

　　(3)支氣管肺癌：癌瘤導(dǎo)致支報導(dǎo)管狹窄或癌細(xì)胞分泌釋放5-羥色胺引起支氣管收縮，或伴有感染時，可出現(xiàn)喘鳴與呼吸困難。

　　但肺癌多表現(xiàn)為吸氣期喘鳴，癥狀呈進行性加重，支氣管舒張劑療效不顯，并常有刺激性干咳，痰中帶血等癥狀。X線胸片、胸部CT掃

　　描，痰細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡等檢查�？擅鞔_診斷。

　　第79題

　　試題答案：D

　　第80題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：淋巴瘤的治療原則與常用化療方案;

　　治療原則：以化療為主的化、放療結(jié)合的綜合治療。

　　1.HD

　�、馎、ⅡA期患者用擴大放療;ⅠB、ⅡB、Ⅲ期和Ⅳ期患者用聯(lián)合化療加局部照射放療�；熛扔肕OPP(氮芥、長春新堿、甲基芐

　　肼、潑尼松)方案或以環(huán)磷酰胺取代(COPP)方案。

　　2.NHL

　　對放療也敏感但復(fù)發(fā)率高，因此首選放療僅限于低度惡性Ⅰ、Ⅱ期，以及中度惡性工期的患者，Ⅲ期及Ⅳ期首選聯(lián)合化療，局部放

　　療僅為姑息治療。首選化療為CHOP方案(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松)。

　　☆☆☆☆☆考點6：急性白血病的常用化療方案;

　　對于初治AL，應(yīng)首先根據(jù)MICM檢查的結(jié)果初步判斷預(yù)后，進而設(shè)計、制定完整、系統(tǒng)的治療方案。

　　1.誘導(dǎo)緩解方案

　　(1)急淋：首選方案為VP(長春新堿、潑尼松)。對VP無效或白細(xì)胞計數(shù)很高(>50×109/L、T細(xì)胞型者加用柔紅霉素(DNR)或

　　門冬酰胺(L-ASP)，組成DVP或DVLP方案;L3型ALL現(xiàn)采用高劑量(HD)MTX+(HD)CHOP方案。

　　(2)急非淋：標(biāo)準(zhǔn)方案為DA(柔紅霉素、阿糖胞苷)。APL患者可使用反式維A酸(ATRA)誘導(dǎo)分化口服治療直至緩解。ATRA聯(lián)合

　　其它治療可提高CR和DFS，同時降低"維A酸綜合征"的發(fā)生率和死亡率。

　　2，緩解后治療

　　(1)急淋：緩解后強化鞏固和維持治療總療程一般需3年。6-MP和MTX聯(lián)合，是普遍采用的有效的維持治療方案。同時，為降低

　　CNSL的發(fā)生率，需早期施行高劑量全身化療聯(lián)合鞘內(nèi)化療的治療方法。

　　(2)急非淋：AML較ALL的治療時段明顯縮短，AMLCR后可用HD Ara-C方案鞏固強化至少4個療程;APL用ATRA獲得CR后，用化療與

　　ATRA交替維持治療2～3年。AML的CNSL發(fā)生率低，國內(nèi)AML CR后鞘內(nèi)注射至少1次。

　　第81題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點5：糖尿病的綜合治療原則;

　　1.糖尿病教育

　　是最重要的基本措施之一。除一般內(nèi)容外，特別要使其認(rèn)識本病是終身疾病，切不能中斷治療。

　　2.飲食治療

　　是另一項重要的基礎(chǔ)治療措施。不論糖尿病類型，或僅為糖耐量減退、病情輕重或有無并發(fā)癥，也不論是否應(yīng)用藥物治療，均應(yīng)嚴(yán)

　　格、持久執(zhí)行。包括以下幾方面：

　　(1)總熱量制定。

　　(2)碳水化合物含量約占總熱量60%左右。

　　(3)蛋白質(zhì)每日每公斤理想體重1g左右，有糖尿病腎病及腎功能減退者酌減。蛋白質(zhì)來源至少有1/3來自動物蛋白以保證必需氨基

　　酸的供給。

　　(4)脂肪約占總熱量30%，飽和脂肪，多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例應(yīng)為1：1：1，每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。

　　(5)飲食中纖維素含量每日以不少于40g為宜。

　　3.體力活動

　　運動可增加胰島素敏感性及升高高密度脂蛋白濃度，對病情不穩(wěn)定的1型病人，有心、腦血管病變或視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病者不

　　宜運動。

　　4.藥物治療。

　　☆☆☆☆☆考點7：胰島素治療;

　　1.適應(yīng)證

　　(1)1型糖尿病;(2)2型糖尿病有嚴(yán)重應(yīng)激時;(3)2型糖尿病口服降糖藥失效時;(4)1型、2型糖尿病鑒別有困難，血糖過

　　高需控制高糖毒性時;(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷;(6)有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時;(7)手術(shù)前后;(8)妊娠。

　　2.制劑類型

　　按作用快慢及持續(xù)時間可分為短、中、長效三類。目前臨床多用動物胰腺提取及用重組DNA技術(shù)合成的人胰島素兩種。當(dāng)改用人胰

　　島素時應(yīng)注意低血糖危險性增加。

　　3.使用原則及劑量調(diào)節(jié)

　　應(yīng)在飲食治療、體力活動基礎(chǔ)上使用。對2型病人可選用中效胰島素。早、晚餐前半小時皮下注射，開始劑量宜小，如每次4u，以

　　后隔數(shù)天根據(jù)療效調(diào)節(jié)，直至良好控制。1型病人一般初起應(yīng)使用短效胰島素，每餐前半小時或臨睡前再加一次皮下注射，劑量分配一

　　般早餐前最多，晚餐前次之，中餐前更少，臨睡前最少。如未能達到滿意控制，則需要強化胰島素治療，一般采用多次、多成分皮下注

　　射或持續(xù)皮下胰島素輸注兩種方法。強化治療時低血糖發(fā)生常明顯增加，應(yīng)注意避免、及早識別與處理。

　　4，胰島素抗藥性與副作用

　　胰島素抗藥性是指無應(yīng)激和拮抗胰島素等因素存在的情況下，每日胰島素量超過200u，并持續(xù)48小時以上。胰島素主要副作用是低

　　血糖。還應(yīng)注意識別低血糖后反應(yīng)性高血糖(Somogyi現(xiàn)象)，以避免胰島素劑量調(diào)節(jié)上的錯誤。此外，胰島素治療初期常可出現(xiàn)輕度

　　浮腫及視力模糊，胰島素過敏及注射部位皮下脂肪萎縮等較少見，但仍可發(fā)生。

　　第82題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　本題考察對黃疸的鑒別診斷及膽紅素代謝的理解。黃疸是由血液中膽紅素升高，致使黏膜和皮膚黃染的臨床表現(xiàn)。血清總膽紅素包括末

　　結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素。前者指末經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化的膽紅素，在檢測時其凡登白試驗呈間接反應(yīng)，故又稱間接膽紅素;后者指經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化

　　的膽紅素，在檢測時其凡登白實驗呈直接反應(yīng)，故又稱直接膽紅素。肝細(xì)胞黃疸以結(jié)合膽紅素升高為主，兼有未結(jié)合膽紅素升高

　　(136);溶血性黃疸，以間接膽紅素升高為主，尿中無膽紅素(137);梗阻性黃疸以直接膽紅素升高為主，尿膽紅素陽性(138)。

　　第83題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：上運動神經(jīng)元的解剖生理、臨床表現(xiàn)及定位診斷;

　　1.解剖生理

　　上運動神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回巨錐體細(xì)胞(貝茨細(xì)胞)，其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束(合稱錐體束)。二者分別經(jīng)

　　過內(nèi)囊后肢和膝部下行。皮質(zhì)脊髓束經(jīng)中腦大腦腳、腦橋基底部，大部分神經(jīng)纖維在延髓錐體交叉處交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束，

　　支配脊髓前角細(xì)胞。小部分纖維不交叉而直接下行，形成皮質(zhì)脊髓前束，終止于脊髓前角。皮質(zhì)延髓束在腦干各個腦神經(jīng)運動核的平面

　　上交叉至對側(cè)，終止于各個腦神經(jīng)運動核。除面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核外，其他腦神經(jīng)核均受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)缺損癥狀：癱瘓，即上運動神經(jīng)元癱瘓，又稱中樞性癱瘓或痙攣性癱瘓。

　　(2)刺激癥狀：抽搐。

　　(3)釋放癥狀：中樞性癱瘓的肌張力增高(折刀樣肌張力增高)，腱反射亢進，病理反射陽性。

　　(4)斷聯(lián)休克癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部急性嚴(yán)重病變，引起功能上與受損部位密切聯(lián)系的遠隔部位神經(jīng)功能短暫缺失，如急性中

　　樞性偏癱肢體開始是弛緩的，肌張力減低，深淺反射消失(腦休克);急性脊髓病變時受損平面以下的弛緩性癱瘓(脊髓休克)，休克

　　期過去后，受損組織的釋放癥狀逐漸出現(xiàn)，轉(zhuǎn)變?yōu)榧埩υ龈�，腱反射亢進，病理反射陽性。在皮質(zhì)下白質(zhì)及內(nèi)囊處，錐體束病變引起

　　的偏癱，常常是上肢比下肢重，遠端比近端重，上肢伸肌比屈肌重，下肢的屈肌比伸肌重，腦神經(jīng)癱瘓限于對側(cè)下部面肌及舌肌，表情

　　動作不受影響。

　　上運動神經(jīng)元癱瘓的特征：癱瘓分布以整個肢體為主(單癱、偏癱、截癱);肌張力增高;腱反射亢進;有病理反射;無肌萎縮或

　　輕度廢用性萎縮;無肌束性顫動;肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)電位。

　　3.定位診斷

　　(1)皮質(zhì)：局限性病變僅損傷其一部分，故多表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部癱瘓，稱單癱。當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r，對側(cè)肢體相應(yīng)部

　　位出現(xiàn)局限性抽搐(常為陣攣性)，皮質(zhì)病變多見于腫瘤的壓迫、皮層梗死、動靜脈畸形等。

　　(2)內(nèi)囊：錐體束纖維在內(nèi)囊部最為集中，此處病變易使一側(cè)錐體束全部受損而引起對側(cè)比較完全的偏癱，即對側(cè)中樞性面、舌

　　癱和肢體癱瘓，常合并對側(cè)偏身感覺障礙和偏盲，稱為"三偏"征。

　　(3)腦干：一側(cè)腦干病變既損害同側(cè)該平面的腦神經(jīng)運動核，又可累及尚未交叉至對側(cè)的皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束，因此引起交

　　叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元癱瘓和對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元癱瘓。如一側(cè)中腦病變出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)癱瘓，對側(cè)面

　　神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢的上運動神經(jīng)元癱瘓;一側(cè)腦橋病變產(chǎn)生同側(cè)5、6、7、8對腦神經(jīng)障礙，對側(cè)舌下神經(jīng)及上、下肢上運動神

　　經(jīng)元癱瘓;一側(cè)延髓病變產(chǎn)生本側(cè)9、10、11、12對腦神經(jīng)障礙，對側(cè)上、下肢上運動神經(jīng)元癱瘓。雙側(cè)延髓病變引起雙側(cè)9、10、11、

　　12對或僅9、10兩對腦神經(jīng)癱瘓，稱真性球麻痹，有咽反射消失，舌肌萎縮、纖顫，下頜反射無改變。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變引起的雙側(cè)

　　9、10、11、12對或僅9、10兩對腦神經(jīng)功能障礙稱假性球麻痹，特征是咽反射存在，下頜反射亢進，無舌肌萎縮及纖顫。

　　(4)脊髓：橫貫性損害可累及本平面脊髓前角細(xì)胞和雙側(cè)錐體束，故高頸髓(頸1～4)病損，產(chǎn)生四肢上運動神經(jīng)元癱，常伴呼

　　吸肌障礙。頸膨大(頸5～胸2)病損產(chǎn)生上肢下運動神經(jīng)元癱瘓，下肢上運動神經(jīng)元癱瘓。胸髓病損產(chǎn)生雙下肢上運動神經(jīng)元癱瘓。腰

　　膨大病損(腰1～骶2)產(chǎn)生雙下肢下運動神經(jīng)元癱瘓。

　　第84題

　　試題答案：A

　　第85題

　　試題答案：C

　　第86題

　　試題答案：B

　　試題解析：

　　該病人表現(xiàn)血管收縮，高阻力低排，血壓低，中心靜脈壓高，應(yīng)考慮心功能不全或血容易相對過多，給予血管擴張劑治療較佳。

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：休克的特殊監(jiān)測;

　　1.中心靜脈壓

　　中心靜脈壓的正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)。在低血壓情況下，中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不

　　足，高于1.47kPa(15cmH2O)時，提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加;高于1.96kPa(20cmH2O)時，則表示有充

　　血性心力衰竭。為取得可靠結(jié)果，應(yīng)作連續(xù)測定，進行動態(tài)觀察。

　　2.肺動脈楔壓

　　用Swan-Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管經(jīng)周圍靜脈最終進入肺動脈，測定肺動脈和肺動脈楔壓，可了解肺靜脈、左心房和右心室舒張末期的

　　壓力。肺動脈壓的正常值為1.3～2.9kPa(10～22mmHg)。肺動脈楔壓的正常值為0.8～2.0kPa(6～15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增

　　加。肺水腫時，肺動脈楔壓超過4.0kPa(30mmHg)。當(dāng)肺動脈楔壓已增高，而中心靜脈壓尚無增高時，即應(yīng)避免輸液過多，并考慮降低

　　肺循環(huán)阻力。亦可采用進行血氣分析，了解肺動靜脈分流情況，掌握肺的通氣/灌流比的改變程度。

　　3.心排出量和心臟指數(shù)

　　休克時，心排出量一般都有降低。但在感染性休克時，心排出量可較正常值高，故必要時，需行測定，以指導(dǎo)治療。通過肺動脈插

　　管和溫度稀釋法，測出心排出量和算出心臟指數(shù)。心臟指數(shù)的正常值為3.20±0.20L/(min·m2)。還可按下列公式算出總外周血管阻

　　力：

　　總外周血管阻力=[平均動脈壓(MAP)-右心房壓力(用中心靜脈壓代表)]/心排出量

　　正常值為100～130kPa·S/L。

　　4.動脈血氣分析

　　動脈血氧分壓(PaO2)正常值為10～13.3kPa(75～100mmHg)，動脈血二氧化碳分壓(PaO2)正常值為5.33kPa(40mmHg)，動脈

　　血pH值正常為7.35～7.45。

　　休克時，PaO2一般都較低或正常。超過5.9～6.6kPa(45～50mmHg)而通氣良好時，往往是嚴(yán)重的肺功能不全的征兆。PaO2低于

　　8.0kPa(60mmHg)，吸入純氧后仍無明顯升高，常為ARDS的信號。通過血氣分析還可了解休克時代謝性酸中毒的演變。

　　5.動脈血乳酸鹽測定

　　正常值為1～2mmol/L。休克時間愈長，動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

　　6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實驗室檢查

　　對疑有DIC的病人應(yīng)進行有關(guān)血小板、凝血因子消耗程度，以及反映纖維蛋白溶解活性的檢查。血小板計數(shù)低于80×109/L，纖維蛋

　　白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3秒以上，以及副凝固試驗陽性，即可確診為彌散性血管內(nèi)凝血。

　　第87題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：肱骨干骨折;

　　1.肱骨干骨折的表現(xiàn)、解剖概要及診斷

　　(1)肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼通

　　過。

　　(2)臨床表現(xiàn)和診斷：可有局部腫脹、壓痛、畸形、反常活動及骨擦感等癥狀。合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕、各指掌指關(guān)節(jié)不能

　　伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。

　　2.治療

　　(1)手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。

　　(2)切開復(fù)位、內(nèi)固定：其指征：①反復(fù)手法復(fù)位失敗者;②骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者;③合并神經(jīng)血管損傷者;④

　　陳舊骨折不愈合者;⑤同一肢體有多發(fā)骨折者。內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。

　　☆☆☆☆☆考點5：橈骨下端骨折;

　　1.好發(fā)年齡及病因分類

　　(1)橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。

　　(2)多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠折段向

　　背側(cè)及橈側(cè)移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離。移位情況與

　　成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位。

　　2.分型及常見畸形

　　(1)伸直型畸形表現(xiàn)

　�、�"餐叉"畸形：外傷后，因遠折端移向背側(cè)，側(cè)面可見典型的"餐叉"樣畸形。

　�、�"槍刺刀"狀畸形：因遠折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈"槍

　　刺刀"畸形。

　　(2)屈曲型畸形表現(xiàn)：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠端向掌側(cè)移位，而近端向背側(cè)移位。

　　3.治療

　　多采用手法復(fù)位，結(jié)合小夾板外固定。注意患肢遠端血液循環(huán)，隨時調(diào)節(jié)松緊度，同時盡早開始功能鍛煉，外固定3～4周即可。

　　第88題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點3：骨盆骨折;

　　1.解剖

　　骨盆環(huán)有兩個承重主弓：在直立位，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)髖關(guān)節(jié)為髂股弓;坐位時，重力線經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)為骶坐

　　弓。另外有兩個聯(lián)結(jié)副弓起增強主弓的作用。骨盆遭受暴力時，副弓大多同時有骨折。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨骨折外，都有強大外傷史，如車禍、高空墜落等。因有嚴(yán)重多發(fā)傷，常見有血壓低、休克等。其主要

　　體征：

　　(1)骨盆分離和擠壓試驗陽性;

　　(2)雙下肢不等長、不對稱;

　　(3)會陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征;

　　(4)腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內(nèi)臟損傷體征。

　　3.診斷

　　(1)有強大暴力外傷史。

　　(2)血壓低或休克。

　　(3)有典型體征。

　　(4)X線、CT的檢查，可以明確診斷。

　　(5)血尿考慮有尿道、膀胱或腎的損傷。

　　(6)腹腔穿刺吸出不凝血液可考慮有內(nèi)臟損傷。

　　4.常見的并發(fā)癥

　　(1)腹膜后血腫：骨盆主要為松質(zhì)骨，鄰近有許多動脈和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。因此，骨折后可引起廣泛出血。巨大血腫可沿

　　腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。

　　(2)尿道或膀胱損傷：尿道損傷遠較膀胱損傷為多見。當(dāng)有雙側(cè)恥骨支骨折以及恥骨聯(lián)合分離時，尿道損傷的發(fā)慌率較高。

　　(3)直腸損傷：多項式見于骨盆骨折伴有會陰部開放性損傷。

　　(4)神經(jīng)損傷：多在骶骨骨折時發(fā)生，主要是腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。

　　5.治療原則

　　(1)積極的全身治療。

　　(2)有休克者應(yīng)積極搶救。

　　(3)各種危及生命的并發(fā)癥應(yīng)著重處理。

　　6.治療方法

　　(1)骨折移位不明顯者，只需臥床休息。

　　(2)恥骨聯(lián)合分離者，可行骨盆兜懸吊牽引固定。

　　(3)骶骨骨折有移位者，可行肛門指診復(fù)位。

　　(4)恥骨上下支骨折并骶髂關(guān)節(jié)脫位者，可麻醉下手法復(fù)位。

　　(5)腹膜后出血嚴(yán)重者可在X線屏幕下行髂內(nèi)動脈造影及栓塞。

　　(6)膀胱尿道損傷，可行修補膀胱造瘺、尿道會師術(shù)。

　　(7)直腸損傷，應(yīng)部腹探查、結(jié)腸造口術(shù)等。

　　第89題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后

　　血腫對腹腔神經(jīng)節(jié)受的刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手

　　扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊

　　髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有

　　否骨折碎片進入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺

　　到、運動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運

　　(1)用擔(dān)架或木板搬運。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔(dān)架或木

　　板上(滾動法)。不要使軀干扭轉(zhuǎn)�；蛉擞檬滞瑫r平托將傷員移至擔(dān)架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的

　　方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

　　5.治療原則及手術(shù)指征

　　(1)有嚴(yán)重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保

　　持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復(fù)位，攝X

　　片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復(fù)位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經(jīng)癥狀，CT檢查

　　椎管內(nèi)無游離骨片，可保守治療。有神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)游離骨片時，不宜復(fù)位，應(yīng)經(jīng)側(cè)前方去除椎管內(nèi)游離骨片，同時行脊柱內(nèi)固定治

　　療。④其他不穩(wěn)定性骨折需做前后路復(fù)位及內(nèi)固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對穩(wěn)定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復(fù)位(3～5kg)，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固

　　定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續(xù)顱骨牽引復(fù)位;③對不穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，通常經(jīng)前路切除碎

　　骨片，行減壓植骨融合及內(nèi)固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術(shù)治療。

　　(4)積極防治并發(fā)癥。

　　第90題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點8：髖關(guān)節(jié)結(jié)核;

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位。兒童多見，單側(cè)性的居多。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢，有低熱、乏力、倦怠、納差、消瘦及貧血等全身癥狀。早期癥狀為疼痛。在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼

　　痛，易誤診。隨著疼痛加劇，出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，其破潰后成為慢性竇道。股骨頭壞死時通常會形成

　　病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形或髖關(guān)節(jié)強直及下肢不等長。

　　下列檢查有助于診斷：

　　(1)"4"字試驗：本試驗包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運動，該病患者試驗為陽性。為去除年老、肥胖等影響因素，應(yīng)進行

　　兩側(cè)對比。

　　(2)髖關(guān)節(jié)過伸試驗：可用來檢查兒童早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核。也應(yīng)兩側(cè)對比，通常正常側(cè)可有10°后伸。

　　(3)托馬斯征：用以檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形，該病患者為陽性。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線片對診斷髖關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，必須兩側(cè)對比。早期可見局限性骨質(zhì)疏松及腫脹的關(guān)節(jié)囊。進行性關(guān)節(jié)間隙狹窄及邊緣性骨破

　　壞病灶為早期X線征象。

　　以后逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭可幾乎消失。后期病理性后脫位。當(dāng)骨輪廓邊緣轉(zhuǎn)為清晰時提示經(jīng)治療后病變趨于靜止。

　　CT和MRI檢查可獲得早期診斷。

　　3.治療原則：全身治療與局部治療同樣重要。

　　(1)非手術(shù)治療

　　①抗結(jié)核藥物治療一般維持2年。

　　②有屈曲畸形者可作皮牽引，畸形矯正后以髖"人"字石膏固定3個月。

　�、蹎渭冃曰そY(jié)核可行抗結(jié)核藥物的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。

　　(2)手術(shù)治療

　　①髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)：可減少炎性反應(yīng)，保全股骨頭。

　　②髖關(guān)節(jié)融合術(shù)：可清除骨性病灶、寒性膿腫及慢性竇道。

　　③髖關(guān)節(jié)融合術(shù)：可控制混合感染或病變靜止后的微動疼痛。

　�、苋斯とy關(guān)節(jié)置換術(shù)：應(yīng)在抗結(jié)核藥物嚴(yán)格控制下進行。

　�、蒉D(zhuǎn)子下矯形截骨術(shù)：適合于明顯髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或外展畸形的患者。

　　第91題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆考點6：慢性盆腔炎;

　　慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，但亦可無急性炎癥病史。病情較頑固，當(dāng)機體抵抗力

　　較差時，可有急性發(fā)作。

　　1.病理

　　(1)慢性輸卵管炎與輸卵管積水：慢性輸卵管炎多為雙側(cè)性，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或全部閉鎖，并與周圍組織

　　粘連。輸卵管炎癥較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性涌出物積聚而形成輸卵管積水;有時輸卵管積肥膿變?yōu)槁�，膿液漸被吸收，

　　漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出而充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄形似臘腸，可游離或與周圍組織有膜樣

　　粘連。

　　(2)輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫：輸卵管炎波及卵巢，可相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連貫通，液體滲出

　　而形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收而成。

　　(3)慢性盆腔結(jié)締組織炎：炎癥蔓延至宮骶韌帶處，纖維組織增生、變硬。廣泛蔓延時，宮旁組織也增厚。

　　2.臨床特點

　　(1)有急性盆腔炎史，全身癥狀不明顯，有時有低熱、疲乏、精神不振、失眠及急性發(fā)作。

　　(2)下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月經(jīng)前后加劇。

　　(3)月經(jīng)有時失調(diào)。輸卵管阻塞是吉林致不孕。

　　(4)婦科檢查時子宮活動受限，兩宮旁增厚及輕壓痛，形成囊腫時可觸及囊性腫物。

　　3.診斷與鑒別診斷

　　有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但對慢性盆腔炎的診斷須慎重。應(yīng)與子宮內(nèi)膜異位癥相鑒別。子宮內(nèi)膜異

　　位癥痛經(jīng)為繼發(fā)性、進行性加重，若能觸及觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊

　　腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。附件炎癥

　　包塊與周圍粘連，不活動，有時易于卵巢癌相混淆，一般炎性包塊為囊性而卵巢癌為實性，B型超聲檢查有助于鑒別。

　　4.綜合治療

　　(1)一般治療：解除患者思想顧慮，增強治療的信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機體抵抗力。

　　(2)中藥治療：慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕、活血化瘀為主，方藥用：丹參18g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、

　　蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重時加延胡索9g。有些患者為寒凝氣滯型，治則為溫經(jīng)散寒、行氣活血。常用桂枝茯苓湯加

　　減。氣虛者加黨參15g、白術(shù)9g、黃芪15g。

　　(3)物理治療：濕熱的良性刺激可促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織的營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥的吸收和消退。常用

　　的有超短波、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)、蠟療等。

　　(4)其他藥物治療：在用抗炎藥物時，也可同時采用α-糜蛋白酶5mg或透明質(zhì)酸酶1500U，肌肉注射，隔日1次，5～10次為一療

　　程，以利粘連和炎癥的吸收。個別患者局部或全身出現(xiàn)過敏反應(yīng)時應(yīng)停藥。在某些情況下，抗生素與地塞米松同時應(yīng)用，口服地塞米松

　　0.75mg，每日3次，停藥時注意逐漸減量。

　　(5)手術(shù)治療：有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫可行手術(shù)治療;存在小的感染灶，反復(fù)引起炎癥發(fā)作者亦宜手術(shù)治療。手

　　術(shù)以徹底治愈為原則，避免遺留病灶再有復(fù)發(fā)的機會，行單側(cè)附件切除術(shù)或子宮全切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵

　　巢功能。慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜。

　　☆☆☆☆☆考點9：生殖器結(jié)核的診斷及治療;

　　1.輔助診斷方法

　　(1)子宮內(nèi)膜病理檢查：是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)行刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日

　　應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴散。刮宮時應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將刮出物送病理檢

　　查，若有條件應(yīng)將部分刮出物或分泌物作結(jié)核菌培養(yǎng)。

　　(2)X線檢查

　　①胸部X線拍片，必要時行消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

　�、谂枨籜線拍片。

　�、圩訉m輸卵管碘油造影可能見到下列征象：宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔有多個狹窄部分，

　　呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直;在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶;若碘油進入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮

　　有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。造影前后應(yīng)肌注鏈霉素及口服異煙腫等抗結(jié)核藥物。

　　(3)腹腔鏡檢查

　　(4)結(jié)核菌檢查：取月經(jīng)血或官腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結(jié)核菌。②結(jié)核菌培養(yǎng)。③分

　　子生物學(xué)方法。④動物接種。

　　(5)結(jié)核菌素試驗。

　　2.鑒別診斷

　　結(jié)核性盆腔炎應(yīng)與非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤，尤其是卵巢癌鑒別，診斷困難時，可作腹腔鏡檢查或剖腹探

　　查確診。

　　3.治療

　　采用抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則。

　　(1)抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物治療對90%女性生殖器結(jié)核有效。藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。常用

　　的抗結(jié)核藥物有：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持療法：急性患者至少應(yīng)休息3個月，慢性患者可以從事部分工作和學(xué)習(xí)，但要注意勞逸結(jié)合，加強營養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛

　　煉，增強體質(zhì)。

　　(3)手術(shù)治療：出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　�、倥枨话鼔K經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退。

　�、谥委煙o效或治療后又反復(fù)發(fā)作者。

　�、叟枨唤Y(jié)核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者。

　�、茏訉m內(nèi)膜結(jié)核嚴(yán)重，內(nèi)膜破壞廣泛，藥物治療無效者。手術(shù)以全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能;

　　對病變局限于輸卵管，而又迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留卵巢及子宮。

　　第92題

　　試題答案：E

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，

　　但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢

　　惡性腫瘤中最常見者，占40%～50%，多為雙側(cè)，半實質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿乳頭、質(zhì)脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液

　　性囊腺癌的預(yù)后不同，5年存活率前者達90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長，偶可自行穿

　　破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側(cè)多見，預(yù)后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%

　　～24%。鏡下特點與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

　　2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

　　好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85%～97%，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%

　　～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無性細(xì)胞瘤：中度惡性的實性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，放療

　　特別敏感。純無性細(xì)胞瘤的5年存活率可達90%。

　　(3)內(nèi)胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見于兒童及青少年。產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及

　　治療監(jiān)護的重要標(biāo)志物，預(yù)后差。

　　3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤：來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織。

　　(1)顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育

　　年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過長，可發(fā)生腺癌。

　　(2)卵泡膜細(xì)胞瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過長，甚至

　　子宮內(nèi)膜癌。卵泡膜細(xì)胞瘤少見，預(yù)后好。

　　4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結(jié)腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～

　　10%。庫肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道;為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無粘連，實性，膠質(zhì)樣，多伴腹

　　水;鏡下典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。

　　第93題

　　試題答案：D

　　第94題

　　試題答案：C

　　第95題

　　試題答案：A

　　第96題

　　試題答案：C

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：心理評估的概念;

　　1.心理評估的概念

　　(1)心理評估是依據(jù)心理學(xué)的理論和方法對人的心理品質(zhì)及水平所作出的鑒定。所謂心理品質(zhì)包括心理過程和人格特征等內(nèi)容，

　　如情緒狀態(tài)、記憶、智力、性格等。

　　(2)心理測量是依據(jù)心理學(xué)的法則，用數(shù)量化手段對心理現(xiàn)象或行為加以確定的測定。心理測量主要采用量表的形式進行。測量

　　時，讓受試者對測量內(nèi)容作出回答或反應(yīng)，然后依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)計算得分，從而得出結(jié)論。

　　(3)心理測驗是一種心理測量的工具。嚴(yán)格意義上的心理測驗是伴隨著科學(xué)心理學(xué)的誕生，特別是借鑒了實驗心理學(xué)的方法和手

　　段才出現(xiàn)的。

　　2.心理測驗的分類

　　(1)根據(jù)心理測驗的目的和功能分類

　　能力測驗、人格測驗、神經(jīng)心理測驗、評定量表、職業(yè)咨詢測驗。

　　(2)根據(jù)測驗的功能分類

　　智力測驗：主要應(yīng)用于兒童智力發(fā)育水平的鑒定、腦器質(zhì)性損害及退行性病變、特殊教育或職業(yè)選擇時的咨詢參考指標(biāo)。常用工具

　　有比奈-西蒙智力量表、韋克斯勒成人與兒童智力量表等。

　　人格測驗：多用于某些心理障礙病人的診斷和病情預(yù)后的參考、科研和心理咨詢對人格的評價。常用工具有明尼蘇達多相人格調(diào)查

　　表(MMPI)、洛夏墨跡測驗以及艾森克人格問卷(EPQ)等。

　　神經(jīng)心理學(xué)測驗：可用于腦器質(zhì)性損害的輔助診斷和對腦與行為的關(guān)系的研究。常用工具有H-R神經(jīng)心理學(xué)成套測驗、個別能力測

　　驗等。

　　特殊能力測驗、成就測驗。

　　(3)根據(jù)測驗方法分類

　　問卷法：多采用結(jié)構(gòu)式問題的方式，讓被試者以"是"或"否"或在有限的幾種選擇上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作業(yè)法：非文字的，讓受試者進行實際操作，如測量感知覺和運動的測驗。

　　投射法：受試者根據(jù)自己的理解和感受對一些意義不明的圖像、墨跡等作出回答，借以誘導(dǎo)出受試者的經(jīng)驗、情緒或內(nèi)心沖突，如

　　洛夏測驗、主題統(tǒng)覺試驗(TAT)等。

　　(4)根據(jù)測驗形式分個別測驗(大部分智力測驗)和團體測驗(如：16-PF、EPQ、瑞文測驗)。

　　(5)根據(jù)測驗材料的意義是否肯定和回答有無限制分類

　　常規(guī)測驗和投射測驗。

　　3.心理評估的常用方法

　　觀察法、晤談技術(shù)和心理測驗。觀察法是"研究方法"部分。晤談技術(shù)在心理評估和心理治療作用重大。

　　(1)調(diào)查法對檔案、文獻、經(jīng)驗以及當(dāng)前問題有關(guān)內(nèi)容的歷史與現(xiàn)狀調(diào)查。

　　(2)觀察法對被評估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測的方法。

　　(3)會談法面對面的語言交流的方法。

　　(4)作品分析法對被評估者的日記、書信、圖畫、工藝等文化性創(chuàng)作的分析方法。

　　(5)心理測驗法對心理現(xiàn)象的某些特定方面進行系統(tǒng)評定的方法。

　　☆☆☆☆考點4：人格測驗;

　　1.客觀性測驗

　　(1)明尼蘇達多相人格調(diào)查表(MMPI)：MMPI是由美國明尼蘇達大學(xué)Hathaway和McKinley兩人根據(jù)精神病臨床需要于1943年編制

　　而成的，含550個題目。主要用于對病人的精神狀況作出診斷并確定病情輕重，對療效判定及病情預(yù)后也有參考價值。

　　(2)卡特爾16項人格因素問卷(16PF)：16PF由美國的卡特爾(Cattell)于1949年編制，含180多個題目。對于選拔人才和職業(yè)

　　咨詢有一定參考價值。

　　(3)艾森克人格問卷(EPQ)：EPQ由英國的Eysenck于1952年在倫敦編制。共90多個題目。對于性格內(nèi)外向、情緒穩(wěn)定性及心理狀

　　態(tài)是否正常均有一定的參考價值。

　　2.投射性測驗

　　(1)洛夏墨跡試驗(RIBT)：由瑞士精神病學(xué)家Rorschach于1921年編制出版，由10張墨跡圖組成。用于了解異常人格有一定價

　　值。

　　(2)主題統(tǒng)覺測驗(TAT)：由美國人Murray和Morgan于1935年創(chuàng)制，有30張圖片，用于幻想和人格問題的測試。

　　第97題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆考點3：醫(yī)患關(guān)系的模式;

　　1.醫(yī)患關(guān)系模式的類型

　　按傳統(tǒng)理論可分為傳統(tǒng)模式和人本模式。按醫(yī)患的相互作用分成主動-被動型、指導(dǎo)-合作型和共同參與型。

　　(1)主動-被動型：適用于危重昏迷病人。病人由于意識不清，或無能為力，而不能同醫(yī)務(wù)人員溝通，成為醫(yī)療活動的被動接受

　　者。特征是"醫(yī)生為病人做什么"。實際上，醫(yī)患雙方?jīng)]有真正的相互作用。

　　(2)指導(dǎo)-合作型：常出現(xiàn)于急性病癥中。病人有清醒的意識，但病情較重。不管病人愿意與否，治療和康復(fù)要嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員

　　的指令。病人在這種模式中是合作者，醫(yī)務(wù)人員是指導(dǎo)師。特征是"醫(yī)生教會病人做什么"。醫(yī)務(wù)人員指令清晰、簡短、自信及較強的非

　　語言溝通能力，會提高病人的康復(fù)期望、穩(wěn)定病人的情緒。

　　(3)共同參與型：常出現(xiàn)于慢性疾病中或急性疾病的康復(fù)期。醫(yī)務(wù)人員和病人作為伙伴，以控制病情和恢復(fù)正常為共同目標(biāo)，醫(yī)

　　患雙方具有大致均等的權(quán)利，相互依賴，埋頭于雙方都感滿意的活動，應(yīng)病人要求，醫(yī)生幫助病人決策。特征是"醫(yī)生幫助病人自我恢

　　復(fù)"。在醫(yī)療活動中，這是理想的模式，但需要有良好的醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)，另外，對于醫(yī)務(wù)人員的溝通能力有較高的要求。

　　從"主動-被動"型到"共同參與"型，醫(yī)生對病人的"主導(dǎo)"或"控制"作用逐漸減弱，而病人在自己疾病中診治中的作用逐漸增大，病

　　人的"人"的身份逐漸突出。同時，對醫(yī)務(wù)人員溝通能力的要求逐漸增高。

　　2.醫(yī)患關(guān)系模式的轉(zhuǎn)化

　　在臨床醫(yī)療活動中，醫(yī)患關(guān)系模式隨著病人病情的變化，可以由一種模式轉(zhuǎn)向另一種模式。例如，對于一個因昏迷而人院治療的病

　　人，應(yīng)按照"主動-被動"模式加以處理;隨著病情的好轉(zhuǎn)和意識的恢復(fù)，就可逐漸轉(zhuǎn)入"指導(dǎo)-合作"模式;最后，病人進入復(fù)原或康復(fù)

　　期，適宜的模式就變成"共同參與"。

　　第98題

　　試題答案：D

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點4：權(quán)利與義務(wù);

　　倫理的權(quán)利與義務(wù)概念同政治法律上的權(quán)利與義務(wù)概念既有聯(lián)系，又有區(qū)別。在政治法律范圍內(nèi)，權(quán)利和義務(wù)是相對應(yīng)的。公民或

　　法人盡到了自己的義務(wù)，就可以依法行使的一定的權(quán)利、享受一定的利益。在道德領(lǐng)域，義務(wù)與權(quán)利同樣是相對應(yīng)的，但倫理學(xué)強調(diào)義

　　務(wù)不以權(quán)利為前提。在道德領(lǐng)域，處理權(quán)利義務(wù)的關(guān)系時，不能把二者的關(guān)系絕對化、簡單化，不能認(rèn)為有權(quán)利就盡義務(wù)，沒有權(quán)利就

　　放棄責(zé)任。如果把獲得權(quán)利看成是義務(wù)的條件，把得到某種權(quán)利作為盡義務(wù)的前提，就不是真正的履行道德義務(wù)，就不可能實現(xiàn)道德義

　　務(wù)和權(quán)利的統(tǒng)一。醫(yī)德范疇中的權(quán)利指的是醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)道德允許的范圍內(nèi)可以行使的權(quán)力和應(yīng)享受的利益。它既指醫(yī)務(wù)人員行使的

　　權(quán)利、承擔(dān)的義務(wù)，也包括病人應(yīng)該享受的利益。

　　1.醫(yī)生的道德權(quán)利：一般來說，法律權(quán)利本身也是道德權(quán)利，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定的法律權(quán)利就是醫(yī)師的

　　道德權(quán)利：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權(quán)利：

　　(1)在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件;選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方

　　案;

　　(2)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件;

　　(3)從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團體;

　　(4)參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育;

　　(5)在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯;

　　(6)獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇;

　　(7)對所在機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構(gòu)的民主管理。

　　2.醫(yī)生行使權(quán)利時具有三個顯著特點：

　　(1)行使權(quán)利的自主性。醫(yī)生的診治權(quán)是不受他人的指使和控制，而是出于維護病人的健康和整個社會所賦予的醫(yī)學(xué)目的，是完

　　全自主的;

　　(2)行使權(quán)利的權(quán)威性。權(quán)威性是由醫(yī)生職業(yè)的嚴(yán)肅性和醫(yī)術(shù)的科學(xué)性決定的;

　　(3)行使權(quán)利的特殊性。為了診治的需要，醫(yī)生有權(quán)得到關(guān)于病人的現(xiàn)病史、既往病史、遺傳史、生活方式甚至能與疾病的診斷

　　有關(guān)的個人隱私等信息。醫(yī)生有宣告病人的死亡權(quán)，這種權(quán)利是受法律保護的。

　　另外，醫(yī)生還享有更廣泛的道德權(quán)利，最主要的是特殊的干涉權(quán)，即醫(yī)生在特殊情況下，限制患者的自主權(quán)利，以確�；颊咦陨�、

　　他人和社會的權(quán)益，醫(yī)生的這個權(quán)利稱為"醫(yī)生的特殊干涉權(quán)"。但是，醫(yī)生的特殊干涉權(quán)不是任意行使的，只有當(dāng)患者自主性與生命價

　　值原則、有利原則、公正原則以及社會公益發(fā)生矛盾時，醫(yī)生使用這種權(quán)利才是正確的。特殊干涉權(quán)只有在以下范圍內(nèi)才有效：

　　(1)精神病患者、自殺未遂等患者拒絕治療時，甚至患者想要或正在自殺時可強迫治療或采取約束措施控制其行為;

　　(2)對需要進行隔離的傳染病患者的隔離;

　　(3)在進行人體試驗性治療時，雖然患者已知情同意，但在出現(xiàn)高度危險的情況時，醫(yī)生必須中止試驗以保護患者利益;

　　(4)危重病患者要求了解自己疾病的真相，但當(dāng)了解后很可能不利于診治或產(chǎn)生不良影響時，醫(yī)生有權(quán)隱瞞真相。

　　3.醫(yī)生的道德義務(wù)：《申華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定的醫(yī)師的法律義務(wù)，同時也是基本的道德義務(wù)。這些道德義務(wù)包

　　括：

　　(1)遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范;

　　(2)樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù);

　　(3)關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私;

　　(4)努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平;

　　(5)宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。

　　另外，在第24、26、27、28、29等條中還規(guī)定了醫(yī)師不得拒絕急救處置、對患者交代病情時避免引起對患者的精神壓力、產(chǎn)生不利

　　的后果、不得利用職務(wù)之便獲取不當(dāng)利益、遇有災(zāi)情疫情等威脅人民生命健康的緊急情況時應(yīng)服從衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣和及時向有關(guān)部

　　門上報等義務(wù)。

　　第99題

　　試題答案：B

　　考點：

　　☆☆☆☆☆考點1：人體實驗的道德原則;

　　人體實驗是以健康人或病人作為受試對象，用人為的實驗手段而有控制地對受試者進行觀察和研究，以判斷假說真理性的行為過

　　程。

　　根據(jù)《紐倫堡法典》和《赫爾辛基宣言》的精神，人體實驗必須遵循以下道德原則。

　　1.有利于維護和提高人類的健康水平以及促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的原則

　　人體實驗的目的是為了研究人體的生理機制，探索疾病的病因和發(fā)病機理，改進疾病的診療、預(yù)防和護理措施等，以利于維護和促

　　進人類的健康水平以及促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。背離這一目的，為個人私利或某集團的利益，隨便用人體作實驗的行為是不道德的。

　　2.知情同意的原則

　　在人體實驗開始以前，讓預(yù)備參加實驗的人員知情同意是前提。為此，首先必須讓其知情，即將實驗的目的、方法、預(yù)期的好處、

　　潛在的危險等信息公開，并讓其理解和回答他們的質(zhì)疑。在知情的基礎(chǔ)上，又表示自愿同意參加并履行承諾手續(xù)，然后才能在其身體上

　　進行人體實驗。對缺乏或喪失自主能力的受試者，由家屬、監(jiān)護人或代理人代表。已參加人體實驗的受試者，有隨時撤消其承諾的權(quán)

　　利，并且如果退出的受試者是病人，不能因此影響其正常的治療和護理。在人體實驗中，采取欺騙、強迫、經(jīng)濟誘惑等手段使人們接受

　　實驗，都是違背道德或法律的行為。

　　3.維護受試者利益的原則

　　維護受試者的利益是指在人體實驗中要保障受試者的身心安全。為此，首先必須以動物實驗為基礎(chǔ)，在獲得了充分的科學(xué)根據(jù)以

　　后，并且確認(rèn)對動物無明顯毒害作用，才可以在人體上進行實驗。其次，應(yīng)使可預(yù)測的實驗價值和利益高于預(yù)測的實驗風(fēng)險，這是人體

　　實驗首要的道德前提。在人體實驗的全過程中要有充分的安全防護措施，萬一實驗中出現(xiàn)了嚴(yán)重危害受試者利益時，無論實驗多么重要

　　都要立即終止，以保障受試者在身心上受到的不良影響減少到最低限度。最后，在實驗中應(yīng)保證受試者的人身安全。人體實驗必須要有

　　醫(yī)學(xué)研究的專家或臨床經(jīng)驗豐富的專家共同參與或在其指導(dǎo)下進行，尋求比較安全的科學(xué)途徑和方法。

　　4.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)原則

　　在人體實驗的全過程，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的原理，采用實驗對照和雙盲的方法，以確保實驗結(jié)果的科學(xué)性，經(jīng)得起重復(fù)的驗證。

　　同時，人體實驗結(jié)束后，必須作出實事求是的科學(xué)報告，任何篡改數(shù)據(jù)、編造假象的行為都是不道德的。

　　第100題

　　試題答案：B

　　考點：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點5：第五章 法律責(zé)任;

　　第三十六條 以不正當(dāng)手段取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的，由發(fā)給證書的衛(wèi)生行政部門予以吊銷;對負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)

　　任人員，依法給予行政處分。

　　第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六

　　個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

　　(一)違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的;

　　(二)由于不負(fù)責(zé)任延誤急�；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的;

　　(三)造成醫(yī)療責(zé)任事故的;

　　(四)未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的;

　　(五)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的;

　　(六)使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的;

　　(七)不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的;

　　(八)未經(jīng)患者或者其家屬同意，對患者進行實驗性臨床醫(yī)療的;

　　(九)泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的;

　　(十)利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當(dāng)利益的;

　　(十一)發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣

　　的;

　　(十二)發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報告的。

　　第三十八條 醫(yī)師在醫(yī)療、預(yù)防、保健工作中造成事故的，依照法律或者國家有關(guān)規(guī)定處理。

　　第三十九條 未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒收其違法所得及

　　其藥品、器械，并處10萬元以下的罰款;對醫(yī)師吊銷其執(zhí)業(yè)證書;給患者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事

　　責(zé)任。

　　第四十條 阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)師或者侵犯醫(yī)師人身自由、干擾醫(yī)師正常工作、生活的、依照治安管理

　　處罰條例的規(guī)定處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第四十一條 醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)未依照本法第十六條的規(guī)定履行報告職責(zé)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部

　　門給予警告;并對該機構(gòu)的行政負(fù)責(zé)人依法給予行政處分。

　　第四十二條 衛(wèi)生行政部門工作人員或者醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)工作人員違反本法有關(guān)規(guī)定，弄虛作假、玩忽職守、濫用職權(quán)、徇

　　私舞弊，尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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