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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《實踐技能》精選輔導(dǎo)講義(4)

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  淋巴結(jié)腫大的臨床表現(xiàn)

  淋巴結(jié)腫大可以是局部的腫大,也可以是全身性腫大,或開始為局部腫大,以后發(fā)展為全身性腫大,可由許多疾病引起,病因不同,臨床表現(xiàn)各異。

  1.局部淋巴結(jié)腫大表淺淋巴結(jié)呈組群分布,一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域內(nèi)的淋巴液,如頜下淋巴結(jié)群收集口底、頰黏膜和牙齦等處的淋巴液。因此當(dāng)局部淋巴結(jié)腫大時,除去可能為全身性淋巴結(jié)腫大的早期表現(xiàn)外,應(yīng)有其所收集淋巴液的區(qū)域外傷、感染或腫瘤性疾患的表現(xiàn)。

  2.全身性淋巴結(jié)腫大一般認為有兩組群以上的淋巴結(jié)同時腫大稱為全身性淋巴結(jié)腫大。

  (1)良性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大:多有明確的發(fā)病原因,會出現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)。淋巴結(jié)病理顯示非特異性增生,淋巴結(jié)的基本結(jié)構(gòu)存在,未被破壞,臨床呈良性經(jīng)過,隨著病因去除,在一定時間內(nèi)可以完全恢復(fù)。

  (2)惡性腫瘤性淋巴結(jié)腫大:臨床多無明確的發(fā)病原因,淋巴結(jié)呈進行性無痛性腫大,內(nèi)部淋巴結(jié)明顯腫大時,可有局部受壓的表現(xiàn)。典型淋巴結(jié)病理顯示正常結(jié)構(gòu)被破壞,臨床呈惡性經(jīng)過,預(yù)后很差。

  (3)介于良惡性之間的淋巴結(jié)腫大:臨床易誤診為惡性。但部分最終可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?/P>

  胸腔積液的分類

  (一)游離性胸腔積液

  (1)少量積液:積液首先聚積于后肋膈角,立位x線檢查難以發(fā)現(xiàn),用向一側(cè)傾斜60°或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平x線投照,方能表現(xiàn)100ml左右的積液。x線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300-400ml以上的積液,立位觀顯示,外側(cè)肋膈角變鈍、填平;蛟S見到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。

  (2)中等量積液:液體量較多時,由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周,表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。

  (3)大量積液:液體上緣可達第二肋間。一側(cè)胸部顯示為均勻濃密影,有時僅肺尖部透明。并有同側(cè)肋間隙增寬,及膈下降、縱隔向?qū)?cè)移位。

  (二)局限性(包裹性)胸腔積液

  (1)肋胸腔包裹性積液:胸膜炎時,臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位,為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動病人到切線位置時,可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影,邊緣銳利。

  (2)葉間積液:葉間積液可局限于葉間裂,但多與游離性胸腔積液并存,或系游離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影,其長軸沿葉間延伸。液體量多時,可呈球形。

  單側(cè),以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移,故x線表現(xiàn)為肺下野密度增高,與膈影相續(xù),而上緣呈上突的圓頂狀,易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點:①“膈圓頂”最高點偏外側(cè)1/3,肋膈角變深、變銳;②透視下見肝臟下界位置正常;③仰臥位透視,由于液體流至背部胸腔,表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高,同時可見患側(cè)膈頂位置正常。并無真正升高。④向患側(cè)傾斜60°時,可見游離積液的征象;少數(shù)肺底胸膜粘連,而液體不能流動,x線見之如球形影,此時可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。

  (三)膿胸 急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋間隙變窄,縱隔向患側(cè)移位,橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨,引起骨膜炎或骨髓炎,亦可伴有支氣管胸膜瘺。

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