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　　支氣管哮喘

　　一、支氣管哮喘發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制不完全清楚。與哮喘發(fā)病關系密切的有：

　　(1)免疫-炎癥機制：體液(抗體)介導和細胞介導的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。

　�、倏乖ㄟ^抗原呈遞細胞激活T細胞，活化的輔助性T細胞(主要是Th2細胞)產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等進一步激活B淋巴細胞，后者合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞等表面的IgE受體。若變應原再次進入體內(nèi)，可與結(jié)合在細胞表面的IgE交聯(lián)，從而合成并釋放多種活性介質(zhì)導致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等;

　�、诨罨腡h2細胞分泌的細胞因子，直接激活肥大細胞、嗜酸性粒細胞及肺泡巨噬細胞等多種炎癥細胞，使之在氣道浸潤和聚集。這些細胞相互作用后分泌出多種炎癥介質(zhì)和細胞因子，構成了一個與炎癥細胞相互作用的復雜網(wǎng)絡，使氣道收縮，黏液分泌增加，血管滲出增多。根據(jù)介質(zhì)產(chǎn)生的先后可分為快速釋放性介質(zhì)，如組胺;繼發(fā)釋放性介質(zhì)，如前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)等。肥大細胞激發(fā)后，可釋放出組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、LT等介質(zhì)。肺泡巨噬細胞激發(fā)后可釋放血栓素(TX)、PG、PAF等介質(zhì)。進一步加重氣道高反應性和炎癥。

　�、鄹鞣N細胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細胞。Th17細胞在以中性粒細胞浸潤為主的激素抵抗型哮喘和重癥哮喘發(fā)病中起到重要作用。

　　(2)氣道高反應性(airwayhyperresponsiveness，AHR)：目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一。

　　(3)神經(jīng)機制：支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配，包括膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)、非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。嚴重者可出現(xiàn)端坐呼吸，干咳或咳白色黏液痰，甚至發(fā)紺等。癥狀的重要特點是常在夜間及凌晨發(fā)作和加重，可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥后緩解或自行緩解。咳嗽變異型哮喘以咳嗽為唯一癥狀。運動性哮喘則多于運動后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。

　　2.體征非發(fā)作期可無異常體征。發(fā)作時胸部叩診呈過清音，可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣相延長。重度哮喘發(fā)作時，哮鳴音也可消失，被稱為寂靜胸(silentchest)，常提示病情危重。同時還可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹矛盾運動和發(fā)紺。

　　二、支氣管哮喘的輔助檢查、診斷標準

　　輔助檢查

　　1.痰液檢查可見較多嗜酸性粒細胞。

　　2.呼吸功能檢查

　�、偻夤δ軝z測：在哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，一秒用力呼氣量(FEV1)、一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMEF)以及最大呼氣流速(PEF)均減少。用力肺活量(FVC)降低、殘氣量(RV)增加、功能殘氣量(FRV)增加，殘氣量占肺總量(RV/TLC)百分比增高。緩解期上述指標可逐漸恢復。

　�、谥夤芗ぐl(fā)試驗(bronchialprovocationtest，BPT)：通常適用于通氣功能正常的患者，用以測定氣道反應性來診斷變異性哮喘。激發(fā)試驗常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿，激發(fā)試驗陽性是指在激發(fā)試驗設定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)，F(xiàn)EV1下降≥20%.并可通過劑量反應曲線計算使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量(PD20-FEV1)或累積濃度(PC20-FEV1)，對氣道反應性增高的程度作出定量判斷。

　　③支氣管舒張試驗(bronchialdilationtest，BDT)：用以測定氣道氣流受限的可逆性。常用吸入型的支氣管舒張藥有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1較用藥前增加≥12%以上，且其絕對值增加≥200ml，可診斷為舒張試驗陽性。

　�、躊EF及其變異率測定：可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜(或凌晨與下午)PEF變異率≥20%，則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。

　　3.動脈血氣分析哮喘發(fā)作時由于氣道阻塞且通氣分布不均，通氣/血流比值失衡，可致肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)增大;嚴重發(fā)作時可有缺氧(PaO2降低)，并出現(xiàn)過度通氣(PaCO2下降，pH上升)，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨病情進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，缺氧加重而出現(xiàn)CO2滯留(PaCO2上升)，表現(xiàn)呼吸性酸中毒或合并代謝性酸中毒。

　　4.胸部X線檢查緩解期多無明顯異常。哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。有并發(fā)癥時可有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等X線征象。

　　5.特異性變應原的檢測包括體外和體內(nèi)試驗，體內(nèi)試驗應盡量防止發(fā)生過敏反應。

　�、袤w外試驗為檢測特異性IgE，變應性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高;

　�、隗w內(nèi)試驗為皮膚變應原和吸入變應原測試。

　　診斷標準

　　(1)反復發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。

　　(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　(4)除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)至少應有下列三項中的一項：

　�、僦夤芗ぐl(fā)試驗或運動試驗陽性;

　�、谥夤苁鎻堅囼炾栃�;

　�、蹠円筆EF變異率≥20%.

　　符合(1)?(4)條或(4)、(5)條者，可以診斷為支氣管哮喘。

　　三、支氣管哮喘的鑒別診斷、治療

　　鑒別診斷：

　　(1)急性左心衰竭：亦稱心源性哮喘，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征，以及陣發(fā)性咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律等表現(xiàn)。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可排除心源性哮喘，在未確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險。

　　(2)慢性阻塞性肺疾病(COPD)：多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有急性加重期。多有肺氣腫體征，兩肺可聞及濕啰音。當兩疾病共存時，臨床鑒別困難。

　　(3)氣道阻塞：可見于中央型肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病和異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及局限性哮鳴音，結(jié)合病史、胸部X線攝片、肺通氣功能、CT或纖支鏡檢查�？擅鞔_診斷。

　　(4)變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病：常以反復哮喘發(fā)作作為特征，可咳出棕褐色黏稠痰塊或咳出樹枝狀支氣管管型。痰嗜酸性粒細胞增加，痰鏡檢或培養(yǎng)可查及曲霉菌。胸部X線片示游走性或固定性浸潤病灶，胸部CT顯示近端支氣管呈囊狀或柱狀擴張。曲霉菌抗原皮試實驗呈雙相反應。曲霉菌抗原特異性沉淀抗體(IgG)測定陽性，血清總IgE顯著升高。

　　1.脫離變應原

　　2.藥物治療

　　(1)緩解性藥物：支氣管舒張藥是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。包括：

　　1)β2腎上腺素受體激動劑(簡稱β2受體激動劑)：常用短效β2受體激動劑有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和非諾特羅(fenoterol)，作用時間約為4?6小時。長效β受體激動劑(LABA)有福莫特羅(formoterol)、沙美特羅(salmeterol)及丙卡特羅(procaterol)，作用時間為10?12小時。長效β2受體激動劑尚具有一定的抗氣道炎癥，增強黏液-纖毛運輸功能的作用。

　　2)抗膽堿藥：主要有短效吸入型抗膽堿能藥物(SAMA)，如異丙托溴胺(ipratropinebromide)，為吸入抗膽堿藥。與β2受體激動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。

　　3)茶堿類藥：包括氨茶堿和控(緩)釋茶堿。短效茶堿多作為緩解性藥物，控(緩)釋茶堿則多作為控制性藥物。

　　(2)控制哮喘發(fā)作藥：是主要治療哮喘氣道炎癥的藥物。包括：

　　1)糖皮質(zhì)激素：是當前控制哮喘最有效的藥物。

　　2)白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑。

　　3)其他藥物：如酮替酚(ketotifen)和新一代組胺H1受體拮抗劑，如阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥。

　　4)色甘酸鈉。

　　5)抗IgE抗體。

　　6)抗IL-5抗體。

　　7)聯(lián)合用藥(ICS/LABA)。

　　3.急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

　　4.慢性持續(xù)期的治療必須制定哮喘的長期治療方案。

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