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支氣管擴張臨床表現(xiàn)/診斷鑒別/治療
一、支氣管擴張臨床表現(xiàn)
1.癥狀
、俾钥人浴⒋罅磕撎,并隨體位改變而加重。急性感染發(fā)作時,黃綠色膿痰量每日可達數(shù)百毫升,痰液收集于玻璃瓶中靜置后可分出三層:上層為泡沫,下懸膿性成分,中層為混濁黏液;下層為壞死組織沉淀物。引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。
、诜磸(fù)咯血,大多數(shù)患者有不同程度的咯血,從痰中帶血至大量咯血,咯血量與病情嚴重程度、病變范圍有時不一致。臨床上也有以反復(fù)咯血為唯一癥狀的“干性支氣管擴張”,其病變多位于引流良好的上葉支氣管。
、鄯磸(fù)肺部感染,其主要表現(xiàn)為同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈,主要原因考慮擴張的支氣管清除分泌物的功能喪失,引流差所致。
、苈愿腥局卸景Y狀,長期反復(fù)感染,可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等,兒童可影響發(fā)育。
2.體征早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征,病變重或繼發(fā)感染時?稍谙滦夭俊⒈巢柯劶肮潭ǘ志玫木窒扌源譂駟,有時可聞及哮鳴音,部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。出現(xiàn)肺氣腫、肺心病等并發(fā)癥時有相應(yīng)體征。
二、支氣管擴張診斷和鑒別診斷
1.診斷根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血和既往有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道反復(fù)感染病史,肺部聞及固定而持久的局限性粗濕啰音體征,結(jié)合影像學(xué)檢查,尤其是胸部CT或HRCT可明確診斷。
2.鑒別診斷主要鑒別的疾病有:
(1)慢性支氣管炎:多發(fā)生于中老年吸煙者,在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯,多為白色泡沫黏液痰,感染急性發(fā)作時可出現(xiàn)膿性痰。痰量不多,無反復(fù)咯血史,兩肺可有散在的干濕啰音。
(2)肺膿腫:起病急,有高熱、咳嗽、大量膿臭痰,X線檢查可見局部濃密炎癥陰影,中有氣液平面。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后,炎癥可完全吸收消退。慢性肺膿腫并發(fā)的支氣管擴張,常有急性肺膿腫史。
(3)肺結(jié)核:常有低熱、盜汗、乏力和消瘦等結(jié)核性全身中毒癥狀,干濕啰音常局限于上肺部,胸部X線片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。
(4)先天性肺囊腫:胸部X線檢查可見多個邊界清晰的圓形或橢圓形陰影,壁較薄,周圍組織無炎癥浸潤,胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。
(5)支氣管肺癌:多見于吸煙者,有刺激性干咳,間斷或持續(xù)血痰癥狀,大咯血少見,僅在腫瘤表面糜爛嚴重侵犯大血管時發(fā)生,胸部影像學(xué)和(或)纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病變。
(6)彌漫性泛細支氣管炎:有慢性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難,常伴有慢性鼻竇炎史,胸部X線片和胸部CT上可見有彌漫分布的邊界不清的小結(jié)節(jié)影,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素持續(xù)治療2個月以上有效,但確診需病理學(xué)證實。
三、支氣管擴張的治療
1.治療基礎(chǔ)疾病如對活動性肺結(jié)核伴支氣管擴張者應(yīng)積極抗結(jié)核治療,對低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。
2.控制感染在急性感染發(fā)作時,如痰量增加,或黃綠色膿痰時需應(yīng)用抗生素治療?梢罁(jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)選擇抗生素,但在初始治療時可給予經(jīng)驗性治療,如輕癥者一般可選用口服阿莫西林0.5g,一日4次,或第一、二代頭孢菌素;喹諾酮類藥物、磺胺類藥物也有一定療效。重癥患者特別是假單胞菌屬細菌感染者,須選用抗假單胞菌抗生素,常需靜脈用藥,如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、和亞胺培南或美羅培南、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星和氨基糖苷類等,可單獨應(yīng)用,但通常需聯(lián)合應(yīng)用。銅綠假單胞菌感染的髙危因素包括:①近期住院;
②每年4次以上或近3個月以內(nèi)應(yīng)用了抗生素;
、壑囟葰饬髯枞(FEV1<30%預(yù)計值);
、茏罱2周每日口服潑尼松<10mg。若存在上述4條中2條可確定存在銅綠假單胞菌感染高危因素。合并變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)時,除需用糖皮質(zhì)激素外,還需聯(lián)合抗曲霉菌藥物治療,療程長。如有厭氧菌混合感染,加用甲硝唑(滅滴靈)或替硝唑,或克林霉素。對慢性咳膿痰的患者,除短期使用抗生素外,還可選擇使用療程更長的抗生素,如霧化吸入慶大霉素或妥布霉素,或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。支氣管擴張患者容易合并結(jié)核分枝桿菌、曲霉菌感染,需要注意。
3.改善氣流受限支氣管擴張劑可改善氣流受限,并協(xié)助清理氣道分泌物。
4.清除氣道分泌物給予祛痰藥的同時,加以振動、拍背及體位引流等物理治療有利于清除氣道分泌物,保持呼吸道引流通暢,可減少繼發(fā)感染和減輕全身中毒癥狀。霧化吸入重組脫氧核糖核酸酶,可通過阻斷中性粒細胞釋放DNA降低痰液黏稠度。
5.應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑可使用促進呼吸道免疫增強藥物,如細菌細胞壁裂解產(chǎn)物,以減少患者的急性發(fā)作。
6.咯血的治療根據(jù)咯血量的多少給予不同處理(見本章第七節(jié)肺結(jié)核)。
7.外科治療對于反復(fù)呼吸道急性感染或大咯血,病變范圍局限在一葉或一側(cè)肺組織,經(jīng)充分的內(nèi)科治療無效者,可考慮外科手術(shù)治療;大出血多見于支氣管動脈破裂,經(jīng)藥物治療不能緩解反復(fù)發(fā)生威脅生命的大咯血,可考慮外科手術(shù)或支氣管動脈栓塞術(shù)治療。
內(nèi)容來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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