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　　呼吸系統(tǒng)窘迫綜合征

　　一、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)、輔助檢查

　　臨床表現(xiàn)

　　ARDS多于原發(fā)病起病后72小時(shí)發(fā)生，幾乎不超過7天。除原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸深快、費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕啰音;后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。

　　輔助檢查

　　1.胸部X線檢查胸部早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘䴘?rùn)陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合肺水腫的特點(diǎn)，快速多變;后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。

　　2.動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH升高。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊臀鯘舛瓤捎?jì)算肺氧合功能指標(biāo)，并對(duì)建立診斷、嚴(yán)重性分級(jí)和療效評(píng)價(jià)等均有重要意義。

　　目前在臨床上常用的肺氧合功能指標(biāo)是PaO2/FiO2。其具體計(jì)算方法為PaO2的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分?jǐn)?shù)值)，如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例為0.4)的條件下，PaO2為80mmHg，則PaO2/FiO2為80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是診斷ARDS的必要條件。正常值為400〜500，≤300是診斷ARDS的必備條件。新的ARDS柏林定義對(duì)監(jiān)測(cè)PaO2/FiO2時(shí)患者的呼吸支持形式進(jìn)行了限制，規(guī)定在監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)患者應(yīng)用呼吸末正壓(PEEP)/持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)不低于5cmH2O。

　　在早期，由于過度通氣而出現(xiàn)呼堿，pH可高于正常，PaCO2低于正常。在后期，如果出現(xiàn)呼吸肌疲勞或合并代酸，則pH可低于正常，甚至出現(xiàn)PaCO2高于正常。

　　3.床邊肺功能監(jiān)測(cè)ARDS時(shí)肺順應(yīng)性降低，無效腔通氣量比例(VD/VT)增加，但無呼氣流速受限。順應(yīng)性的改變，對(duì)嚴(yán)重性評(píng)價(jià)和療效判斷有一定的意義。

　　4.心臟超聲和Swan-Ganz導(dǎo)管檢查通過置入Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)定肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)。PAWP是反映左心房壓較可靠的指標(biāo)：PAWP通常<12mmHg，若>18mmHg則支持左心衰竭的診斷�？紤]到心源性肺水腫與ARDS有合并存在的可能性，目前認(rèn)為PAWP>18mmHg并非是ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)，若呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時(shí)，應(yīng)考慮ARDS的診斷。

　　二、急性呼吸窘迫綜合征的診斷、治療有哪些?

　　診斷根據(jù)ARDS柏林定義，滿足下列4項(xiàng)條件者，可以診斷ARDS。

　　(1)明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)急性或進(jìn)展性呼吸困難。

　　(2)胸部X線片/胸部CT顯示兩肺浸潤(rùn)陰影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。

　　(3)呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查(如超聲心動(dòng)圖)來評(píng)估心源性肺水腫。

　　(4)低氧血癥:根據(jù)Pa02/Fi02≤300確定ARDS診斷，并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種。需要注意的是，上述氧合指數(shù)中PaO2的監(jiān)測(cè)是在機(jī)械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O的條件下測(cè)得;所在地海拔超過1000m時(shí)，需對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)行校正，校正后的PaO2/FiO2=(Pa02/Fi02)×所有地大氣壓值/760。

　　輕度：200mmHg

　　中度：100mmHg

　　重度：PaO2/FiO2≤100

　　治療治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。

　　1.原發(fā)病的治療是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。感染是導(dǎo)致ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素;而ARDS又易并發(fā)感染，所以對(duì)于所有患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ALI/ARDS的原因存在，治療上宜選擇廣譜抗生素。

　　2.糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。

　　3.機(jī)械通氣一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。輕度患者可試用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(PEEP)和小潮氣量。

　　三、正壓機(jī)械通氣的適應(yīng)癥和并發(fā)癥有哪些?

　　適應(yīng)證①通氣功能障礙為主的疾病，包括阻塞性通氣功能障礙(如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等)和限制性通氣功能障礙(如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等);②換氣功能障礙為主的疾病，如ARDS、重癥肺炎等。

　　并發(fā)癥主要有：①呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)如氣壓-容積傷、剪斷傷等;②血流動(dòng)力學(xué)影響：胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降;③呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP);④氣囊壓迫致氣管-食管瘺。

內(nèi)容來源：醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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