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　　胸腔積液

　　一、胸腔積液的臨床表現(xiàn)

　　癥狀胸腔積液量少于300ml時可無癥狀;少量積液可有刺激性干咳，患側(cè)胸疼，于吸氣時加重，當(dāng)積液增多時，胸痛可減輕或消失。胸腔積液量大于500ml時，可出現(xiàn)呼吸困難。除此以外，可有其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，如炎癥引起的滲出液者，可有發(fā)熱等中毒癥狀，而非炎癥所致的漏出液者，常伴有心力衰竭、腹水或水腫等癥狀。惡性胸腔積液可有胸痛、消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。

　　體征少量積液者，常無明顯體征，或僅見患側(cè)胸廓呼吸動度減弱。中至大量積液時，可見呼吸淺快，患側(cè)呼吸運動受限，肋間隙豐滿，心尖沖動及氣管移向健側(cè)，語音震顫和語音共振減弱或消失，在積液區(qū)可叩得濁音或?qū)嵰�，積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音。肺外疾病引起的胸腔積液多有基礎(chǔ)疾病相應(yīng)的體征。

　　二、胸腔積液的輔助檢查

　　(1)胸腔積液檢查

　　1)外觀：漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.018。滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重>1.018。血性胸液呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸液多為乳糜胸。巧克力色胸液考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸液可能為曲菌感染。

　　2)細(xì)胞計數(shù)：漏出液的細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞數(shù)常超過500×106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時提示為急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性;寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞可增多。結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞常低于5%。胸液中紅細(xì)胞超過5×109/L時可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核所致，但需排除胸腔穿刺損傷血管所致。若紅細(xì)胞數(shù)>100×109/L時，應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血細(xì)胞比容>外周血壓積50%以上時為血胸。

　　3)蛋白質(zhì)：滲出液的蛋白含量較高(>30g/L)，胸液/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白含量較低(<25g/L)，以白蛋白為主，黏蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。

　　4)細(xì)胞學(xué)：惡性胸液中細(xì)胞學(xué)涂片可查到腫瘤細(xì)胞，表現(xiàn)為核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細(xì)胞。

　　5)pH：正常胸液pH接近7.6。pH降低可見于多種原因的胸腔積液，如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性積液;pH<7.0僅見于膿胸以及食管破裂所致的胸腔積液。結(jié)核性和惡性積液也可降低。pH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖。

　　6)病原體：胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%，巧克力色胸液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。

　　7)類脂：乳糜胸的胸液呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹DI染成紅色;甘油三酯含量>1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸的胸液呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶及大量蛻變細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞)，膽固醇多大于18mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液的膽固醇積聚有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液、肝硬化和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。

　　8)葡萄糖：正常胸液中葡萄糖含量與血中含量相近。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常;而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中葡萄糖含量均可<3.3mmol/L，若由腫瘤引起，提示腫瘤廣泛浸潤。

　　9)酶：①乳酸脫氫酶(LDH)：滲出液LDH含量>200U/L，且胸液/血清LDH比值>0.6，LDH>500U/L提示為惡性腫瘤或已并發(fā)細(xì)菌感染;②淀粉酶：胸液中升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。淀粉酶同工酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤的可能性極大;③腺苷脫氨酶(ADA)：胸液中ADA多高于45U/L，常強烈提示結(jié)核性胸膜炎，但HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸液ADA不升高。

　　10)免疫學(xué)檢查：胸液中抗核抗體滴度：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者可達(dá)1：160以上;胸液中補體C3、C4含量：SLE及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可降低，但免疫復(fù)合物含量增高;結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著，可高達(dá)90%，且以CD4+為主;結(jié)核性胸膜炎胸液γ干擾素多大于200pg/ml。

　　11)腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)在惡性胸液中早期即可升高，且比血清更顯著。若胸液CEA>20μg/L或胸液/血清CEA>1，強烈提示為惡性胸液。胸液端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大于90%。近年還開展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測，如腫瘤糖鏈相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶等，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。

　　(2)胸部X線檢查：少量游離性胸腔積液，胸部X線僅見肋膈角變鈍;積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影。大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。液氣胸時有氣液平面。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。肺底積液可僅有假性膈肌升高和(或)形狀的改變。CT檢查可顯示少量胸腔積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。

　　(3)超聲檢查：超聲探測是確定有無胸腔積液的首選檢查，并用于協(xié)助胸腔穿刺定位和用于包裹性和少量胸腔積液的引導(dǎo)下胸腔穿刺。

　　(4)胸膜活檢：經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。

　　(5)胸腔鏡或開胸活檢：對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下多處活檢。但臨床上仍有少數(shù)胸腔積液的病因雖經(jīng)上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，可考慮開胸探查。

　　(6)支氣管鏡：對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查。

　　三、滲出液和漏出液的鑒別要點

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