☛ 2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)容提要匯總

第四章 肺結(jié)核

　　【結(jié)核分枝桿菌】

　　結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4類(lèi)。人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌，少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌抗酸染色陽(yáng)性。結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話(huà)等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。

　　【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】

　　(一)原發(fā)感染

　　當(dāng)首次吸人含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，是否感染取決于結(jié)核分枝桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力。結(jié)核分枝桿菌的類(lèi)脂質(zhì)等成分能抵抗溶酶體酶類(lèi)的破壞作用，如果結(jié)核分枝桿菌能夠存活下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱(chēng)為原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門(mén)淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱(chēng)為原發(fā)綜合征。

　　當(dāng)結(jié)核分枝桿菌首次侵人人體開(kāi)始繁殖時(shí)，人體通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門(mén)淋巴結(jié)和播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散到全身各器官的結(jié)核分枝桿菌大部分被消滅，這就是原發(fā)感染最常見(jiàn)的良性過(guò)程。但仍然有少量結(jié)核分枝桿菌沒(méi)有被消滅，長(zhǎng)期處于休眠期，成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來(lái)源。

　　(二)結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)

　　(三)繼發(fā)性結(jié)核

　　繼發(fā)性結(jié)核病的發(fā)病，目前認(rèn)為有兩種方式：原發(fā)性結(jié)核感染時(shí)期遺留下來(lái)的潛在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動(dòng)而發(fā)生的結(jié)核病，此為內(nèi)源性復(fù)發(fā);據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%的結(jié)核分枝桿菌感染者，在一生的某個(gè)時(shí)期發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。另一種方式是由于受到結(jié)核分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱(chēng)為外源性重染。繼發(fā)性結(jié)核病與原發(fā)性結(jié)核病有明顯的差異。繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，所以，繼發(fā)性結(jié)核病具有重要臨床和流行病學(xué)意義，是防治工作的重點(diǎn)。

　　【病理學(xué)】

　　結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng);狀態(tài)。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.lmm，數(shù)個(gè)融合后肉眼能見(jiàn)到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)千酪樣壞死。上皮樣細(xì)胞呈多角形，由巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核分枝桿菌后體積變大而形成，染色成淡伊紅色。大量上皮樣細(xì)胞互相聚集融合形成多核巨細(xì)胞稱(chēng)為朗格漢斯巨細(xì)胞。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況。干酪壞死病變鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪，故稱(chēng)干酪樣壞死。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)癥狀

　　1.呼吸系統(tǒng)癥狀

　　(1)咳嗽咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困難

　　2.全身癥狀 發(fā)熱為最常見(jiàn)癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，即下午或傍晚開(kāi)始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。

　　(二)體征

　　滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，則可以有肺實(shí)變體征，如觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病變聽(tīng)診也可以聞及支氣管呼吸音。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時(shí)有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿(mǎn)、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診實(shí)音、聽(tīng)診呼吸音消失。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。

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