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2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《病理學(xué)》復(fù)習(xí)筆記(3)

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第二章 損傷的修復(fù)

  包括兩種不同的過(guò)程和結(jié)局—再生和纖維性修復(fù)

  一、再生(regeneration):組織損傷后,由損傷周圍的同種細(xì)胞來(lái)修復(fù)稱為再生。

  (一)再生的類型

  1、完全再生:指再生細(xì)胞完全恢復(fù)原有組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。

  2、不完全再生:經(jīng)纖維組織發(fā)生的再生,又稱瘢痕修復(fù)。

  (二)組織的再生能力

  1、不穩(wěn)定細(xì)胞(labile cells):如表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道粘膜上皮細(xì)胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞等。大多數(shù)這些組織中,再生是由可向多個(gè)方向分化的干細(xì)胞來(lái)完成的。

  2、穩(wěn)定細(xì)胞(stable cells):包括各種腺體或腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞。受到刺激時(shí),細(xì)胞進(jìn)入G2期。如肝(肝切除、病毒性肝炎后肝組織的再生)、胰、涎腺、內(nèi)分泌腺等。還包括原始的間葉細(xì)胞及其分化出來(lái)的各種細(xì)胞。

  3、永久性細(xì)胞(permanent cells):包括神經(jīng)細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞。

  (三)各種組織的再生

  1、上皮組織的再生:

  (1)被覆上皮再生:鱗狀上皮缺損時(shí),由創(chuàng)緣或底部的基底層細(xì)胞分裂增生,向缺損中心遷移,先形成單層上皮,后增生分化為鱗狀上皮。

  (2)腺上皮再生:其再生情況以損傷狀態(tài)而異。腺上皮缺損腺體基底膜未破壞,可由殘存細(xì)胞分裂補(bǔ)充,可完全恢復(fù)原來(lái)腺體結(jié)構(gòu);腺體構(gòu)造(包括基底膜)完全破壞時(shí)則難以再生。

  2、纖維組織的再生:受損處的成纖維細(xì)胞在刺激作用下分裂、增生。

  3、軟骨組織和骨組織的再生:軟骨起始于軟骨膜增生,骨組織再生能力強(qiáng),可完全修復(fù)。

  4、血管的再生:

  (1)毛細(xì)血管的再生:生芽方式。

  (2)大血管修復(fù):大血管離斷需手術(shù)吻合,吻合處兩側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞分裂增生,互相連接,恢復(fù)原來(lái)內(nèi)膜結(jié)構(gòu)。離斷的肌層不易完全再生。

  5、肌肉組織的再生:肌組織再生能力很弱。橫紋肌肌膜存在、肌纖維未完全斷裂時(shí),可恢復(fù)其結(jié)構(gòu);平滑肌有一定的分裂再生能力,主要是通過(guò)纖維瘢痕連接;心肌再生能力極弱,一般是瘢痕修復(fù)。

  6、神經(jīng)組織的再生:腦及脊髓內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞破壞后不能再生。外周神經(jīng)受損時(shí),若與其相連的神經(jīng)細(xì)胞仍然存活,可完全再生;若斷離兩端相隔太遠(yuǎn)、兩端之間有瘢痕等阻隔等原因時(shí),形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。

  (四)再生的調(diào)控:機(jī)體內(nèi)存在著刺激與抑制再生的兩種機(jī)制,二者處于動(dòng)態(tài)平衡。

  1、與再生有關(guān)的幾種生長(zhǎng)因子:PDGF、FGF、EGF、TGF、VEGF、CK等。

  2、抑素(chalon)與接觸抑制(contact inhibition)。抑素具有組織特異性。皮膚創(chuàng)傷,缺損部周圍上皮細(xì)胞分裂增生遷移,將創(chuàng)面覆蓋而相互接觸時(shí),細(xì)胞停止生長(zhǎng)不致堆積的現(xiàn)象稱為接觸抑制。

  3、細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)在細(xì)胞再生過(guò)程中的作用。組成ECM的主要成分有膠原蛋白(collagen)、蛋白多糖(proteoglycans)、粘連蛋白(adhesive glycoproteins)。

  二、纖維性修復(fù):組織結(jié)構(gòu)的破壞,如果不能通過(guò)完全性再生的方式修復(fù)的話,這時(shí)便通過(guò)纖維性修復(fù)來(lái)完成。肉芽組織是纖維性修復(fù)的基礎(chǔ),肉芽組織轉(zhuǎn)化成以膠原纖維為主的瘢痕組織,修復(fù)便告完成。

  (一)肉芽組織(granulation tissue):由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成,并伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn),肉眼表現(xiàn)為鮮紅色、顆粒狀、柔軟濕潤(rùn),形似鮮嫩的肉芽,故而得名。

  1、結(jié)構(gòu):新生毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞、炎細(xì)胞

  2、作用:(1)抗感染保護(hù)創(chuàng)面;(2)填補(bǔ)創(chuàng)口及其它組織缺損;(3)機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其它異物。

  (二)瘢痕組織:是由肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織,對(duì)機(jī)體有利也有弊。

  三、創(chuàng)傷愈合

  (一)皮膚創(chuàng)傷愈合基本過(guò)程

  1、傷口早期的變化:傷口局部壞死、出血及炎癥反應(yīng)。早期以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主,3天后轉(zhuǎn)為巨噬細(xì)胞為主。

  2、傷口收縮:2-3日后傷口周圍出現(xiàn)新生的肌成纖維細(xì)胞

  3、肉芽組織增生和瘢痕形成:創(chuàng)傷后大約第3天開(kāi)始;肉芽組織中的毛細(xì)血管垂直于創(chuàng)面生長(zhǎng),瘢痕中的膠原纖維(5-7天起由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生,在局部張力的作用下)最終于皮膚表面平行。瘢痕大約在一個(gè)月左右完全形成。

  4、表皮和其他組織再生:創(chuàng)傷24小時(shí)內(nèi),已經(jīng)開(kāi)始修復(fù)

  (二)創(chuàng)傷愈合的類型:根據(jù)損傷程度以及有無(wú)感染,可分為一期愈合和二期愈合

  一期愈合特點(diǎn)是:缺損小、無(wú)感染,炎癥輕、少量肉芽組織、傷口收縮不明顯,愈合時(shí)間短,形成的瘢痕小

  二期愈合特點(diǎn)是:缺損大、常伴感染、炎癥重、大量肉芽組織、傷口收縮明顯(肌成纖維細(xì)胞起重要作用,與膠原無(wú)關(guān))、愈合時(shí)間長(zhǎng)、形成的瘢痕大。

  (三)骨折愈合

  1、血腫形成

  2、纖維性骨痂形成:骨折后2-3天,血腫開(kāi)始由肉芽組織取代而機(jī)化,繼而發(fā)生纖維化。肉眼及X線檢查見(jiàn)骨折局部成梭形腫脹。約1周左右,形成透明軟骨(多見(jiàn)于骨膜的骨痂區(qū))

  3、骨性骨痂的形成:纖維性骨痂分化出骨母細(xì)胞,并形成類骨組織,以后出現(xiàn)鈣化,形成編織骨。纖維性骨痂中的軟骨組織也轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織。

  4、骨痂改建或再塑:在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收以及骨母細(xì)胞的新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下完成的。

  (四)影響愈合的因素

  全身因素:青少年、機(jī)體含充足維生素C、含硫氨基酸時(shí),愈合快。

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