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第二十六章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥

　　糖皮質(zhì)激素類藥

　　一、藥理作用

　　(一)抗炎作用 有強(qiáng)大的抗炎作用，能對(duì)抗各種原因如物理、化學(xué)、生物、免疫等引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及存噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、捅。在炎癥后期可抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成，減輕后遺癥。但必須注意，在其抑制炎癥、減輕癥狀的同時(shí)，也降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、妨礙創(chuàng)口愈合。

　　(二)免疫抑制作用 對(duì)免疫過程的許多環(huán)節(jié)均有抑制作用。

　　1.抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理。

　　2.減少循環(huán)血中的淋巴細(xì)胞數(shù)。在人可能是由于淋巴細(xì)胞移行至血液以外的組織，在動(dòng)物則見淋巴細(xì)胞被破壞、解體。

　　3.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)見大劑量皮質(zhì)激素能抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，使抗體生成減少，干擾體液免疫，在人尚未證實(shí)此作用。

　　(三)抗休克 超大劑量的皮質(zhì)激素可用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克，可能與以下因素有關(guān)：

　　1.擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮性;

　　2.降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)。

　　3.穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成。

　　4.提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，保護(hù)動(dòng)物耐受腦膜火球菌、大腸桿菌等產(chǎn)生的內(nèi)毒素的致死量增加數(shù)倍至數(shù)十倍。

　　(四)其他作用

　　1.血液與造血系統(tǒng) 糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間。增加中性粒細(xì)胞數(shù)，但游走、吞噬、消化及糖酵解等功能被降低，因而對(duì)炎癥區(qū)的浸潤和吞噬活動(dòng)被減弱。

　　2.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)，失眠等，偶可誘發(fā)精神病。大劑量可致兒童驚厥。

　　3.消化系統(tǒng) 能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化，但大劑量可能誘發(fā)和加重潰瘍病。

　　二、臨床應(yīng)用

　　(—)替代療法 用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能堿退癥(包括腎上腺危象)、腺垂體功能減退、腎上腺次全切術(shù)后作替代療法。

　　(二)嚴(yán)重感染或炎癥

　　1.嚴(yán)重急性感染 如中毒性痢疾、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等，在應(yīng)用有效、足量的抗菌藥物治療感染的同時(shí)，可用糖皮質(zhì)激素作輔助治療。病毒感染時(shí)不用糖皮質(zhì)激素。

　　2.防止某些炎癥后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎和睪丸炎后期的組織粘連，燒傷后的瘢痕攣縮等。對(duì)非特異性炎癥，如虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎及視神經(jīng)炎，用后可消炎止痛、防止角膜渾濁和瘢痕粘連。

　　(三)自身免疫性疾病、過敏性疾病

　　1.可緩解下列自身免疫性疾病的癥狀，如：風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性和類風(fēng)濕牲關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等。

　　2.過敏性疾病，如蕁麻疹、花粉癥、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，病情嚴(yán)重或用抗組胺藥和腎上腺素受體激動(dòng)藥治療無效者，可用糖皮質(zhì)激素治療。

　　(四)抗休克治療

　　1.感染中毒性休克 在有效足量抗菌藥物治療下，及早、大量、短時(shí)間突擊使用糖皮質(zhì)激素，見效后立即停藥。

　　2.過敏性休克 糖皮質(zhì)激素次選，或與首選藥腎上腺素合用。

　　3.心源性休克 在進(jìn)行病因治療的同時(shí)，作為輔助治療。

　　4.低血容量性休克 在補(bǔ)足血容量后仍效果不佳者，可合用超大劑量的糖皮質(zhì)激素。

　　(五)治療某些血液病 可用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫搬，但停藥后易復(fù)發(fā)。

　　(六)局部應(yīng)用 局部用于接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和銀屑病等有效。

　　三、不良反應(yīng)

　　(—)長期大量應(yīng)用時(shí)引起的不良反應(yīng)

　　1.類腎止腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征 物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、水腫、高血壓、糖尿病等。停藥后可自行消退，必要時(shí)對(duì)癥處理。

　　2.誘發(fā)和加重感染 閃皮質(zhì)激素抑制機(jī)體防御功能，長期應(yīng)用可能誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在的病灶擴(kuò)敝，如可使原來靜止的結(jié)核病灶擴(kuò)散、惡化。

　　3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥 誘發(fā)和加重胃、十二指腸潰瘍，甚至引起消化道出血或穿孔。少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝：，

　　4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 長期應(yīng)用可引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化。

　　5.骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。也可能誘發(fā)精神失常。

　　(二)停藥反應(yīng)

　　1.腎上腺皮質(zhì)功能不全 長期用藥后由于皮質(zhì)激素的反饋性抑制腺垂體對(duì)ACTH的分泌，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全，故不能突然停藥或減量過快，應(yīng)逐步減量。

　　2.反跳現(xiàn)象 突然停藥或減量過快，可使原有疾病復(fù)發(fā)或惡化。因病人對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情沒有完全控制所致。(zy2008-1-056;zy2005-4-065;zy2002-1-061;zy2001-1-031;zy2001-1-069;zy2000-1-88;zy1999-1-082;zl2007-1-035;zl2006-1-055;zl2006-1-034;zl2004-1-035;zl2004-1-055;zl2003-1-155;zl1999-1-046)

　　zy2008-1-056不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素的疾病是

　　A.水痘

　　B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

　　C.血小板減少癥

　　D.過敏性休克

　　E.中毒性肺炎

　　zy2008-1-056答案：A

　　題干解析：此題是理解應(yīng)用題，糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用有以下幾點(diǎn)：

　　(—)替代療法 用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能堿退癥(包括腎上腺危象)、腺垂體功能減退、腎上腺次全切術(shù)后作替代療法。

　　(二)嚴(yán)重感染或炎癥

　　1.嚴(yán)重急性感染 如中毒性痢疾、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等，在應(yīng)用有效、足量的抗菌藥物治療感染的同時(shí)，可用糖皮質(zhì)激素作輔助治療。病毒感染時(shí)不用糖皮質(zhì)激素。

　　2.防止某些炎癥后遺癥 如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎和睪丸炎后期的組織粘連，燒傷后的瘢痕攣縮等。對(duì)非特異性炎癥，如虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎及視神經(jīng)炎，用后可消炎止痛、防止角膜渾濁和瘢痕粘連。

　　(三)自身免疫性疾病、過敏性疾病

　　1.可緩解下列自身免疫性疾病的癥狀，如：風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性和類風(fēng)濕牲關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等。

　　2.過敏性疾病，如蕁麻疹、花粉癥、血清病、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，病情嚴(yán)重或用抗組胺藥和腎上腺素受體激動(dòng)藥治療無效者，可用糖皮質(zhì)激素治療。

　　(四)抗休克治療

　　1.感染中毒性休克 在有效足量抗菌藥物治療下，及早、大量、短時(shí)間突擊使用糖皮質(zhì)激素，見效后立即停藥。

　　2.過敏性休克 糖皮質(zhì)激素次選，或與首選藥腎上腺素合用。

　　3.心源性休克 在進(jìn)行病因治療的同時(shí)，作為輔助治療。

　　4.低血容量性休克 在補(bǔ)足血容量后仍效果不佳者，可合用超大劑量的糖皮質(zhì)激素。

　　(五)治療某些血液病 可用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫搬，但停藥后易復(fù)發(fā)。

　　(六)局部應(yīng)用 局部用于接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和銀屑病等有效。

　　正確答案分析：根據(jù)上述只有選項(xiàng)A不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

　　備選答案分析：其他選項(xiàng)都是糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)征。

　　思路擴(kuò)展：由這一題我們要知道出題老師的思路：糖皮質(zhì)激素是常見考點(diǎn)，每一部分都有可能考到，考生要仔細(xì)學(xué)習(xí)。

　　zy2005-4-065長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，突然停藥所產(chǎn)生的反跳現(xiàn)象是由于病人

　　A.對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生耐藥性

　　B.對(duì)糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴或病情未能完全控制

　　C.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)

　　D.腎上腺皮質(zhì)功能減退

　　E.ACTH分泌減少

　　答案：B

　　zy2002-1-061糖皮質(zhì)激素類藥物可用于治療

　　A.原發(fā)性血小板增多癥

　　B.急性淋巴細(xì)胞白血病

　　C.慢性粒細(xì)胞白血病

　　D.真性紅細(xì)胞增多癥

　　E.骨質(zhì)疏松

　　答案：B

　　zy2001-1-069糖皮質(zhì)激素不用于

　　A.急性粟粒性肺結(jié)核

　　B.血小板減少癥

　　C.中毒性休克

　　D.骨質(zhì)疏松

　　E.腦(腺)垂體前葉功能減退

　　答案：D

　　解析：長期或大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可引起向心性肥胖、多毛、痤瘡、浮腫、高血壓及精神興奮等癥狀，還可引起血糖升高、血鉀降低、鈉水潴留、胃及十二指腸潰瘍，甚至出血穿孔、骨質(zhì)疏松及傷口愈合不良等副作用。因糖皮質(zhì)激素降低了機(jī)體防御能力，有可能使?jié)撛诘母腥静≡罨驉盒阅[瘤活動(dòng)或擴(kuò)散。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，亦可因其對(duì)下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素及垂體前葉分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素的長期抑制，從而使腎上腺皮質(zhì)合成分泌皮質(zhì)醇減少，甚至導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮。

　　zy2000-1-88.下列關(guān)于糖皮質(zhì)激素抗炎作用的正確敘述是

　　A.對(duì)抗各種原因如物理、生物等引起的炎癥

　　B.能提高機(jī)體的防御功能

　　C.促進(jìn)創(chuàng)口愈合

　　D.抑制病原體生長

　　E.直接殺滅病原體

　　答案：A

　　zy1999-1-082 在炎癥后期，使用糖皮質(zhì)激素不具有的作用是

　　A.抑制毛細(xì)血管增生

　　B.

　　抑制纖維母細(xì)胞增生

　　C.延緩肉芽組織生成

　　D.防止粘連，減輕后遺癥

　　E.促進(jìn)創(chuàng)口愈合

　　答案：E

　　zl2007-1-035.不宜用糖皮質(zhì)激素類藥物治療的疾病為

　　A.中毒性肺炎

　　B.過敏性休克

　　C.支氣管哮喘

　　D.腮腺炎

　　E.紅斑狼瘡

　　答案： D

　　zl2006-1-055.最容易導(dǎo)致股骨頭無菌性壞死的藥物是

　　A.長春新堿

　　B.糖皮皮質(zhì)激素

　　C.雷公藤多苷

　　D.甲氨蝶呤

　　E.羥基氯喹

　　答案：B

　　zl1999-1-046.長期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起

　　A.向心性肥胖、高血壓、糖尿，低血鈣、低血鉀

　　B.向心性肥胖、高血壓、低血糖、低血鈣、高血鉀

　　C.向心性肥胖、低血壓、糖尿、高血鈣、低血鉀

　　D.

　　向心性肥胖、高血壓、糖尿、高血鈣、高血鉀

　　E.向心性肥胖、高血壓、糖尿、低血鈣、高血鉀

　　答案：A

　　系統(tǒng)記憶：

　　分四類：短效(的松類)、中效(尼松類)、長效(米松類)、外用(氟松類)

　　四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保鈉。

　　四大抗作用(超生理劑量)：抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克

　　對(duì)血液及造血系統(tǒng)的作用，四多一少：

　　1)淋巴細(xì)胞減少，治急性淋巴細(xì)胞性白血病。

　　2)紅細(xì)胞、血紅蛋白多，治再障。

　　3)血小板多，治血小板減少癥。

　　4)中性粒細(xì)胞多，治粒細(xì)胞減少癥。

　　不良反應(yīng)：

　　(一)四個(gè)一：一進(jìn)，一退，一緩，一反。

　　1)一進(jìn)：類腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥(柯興氏綜合癥)。

　　2)一退：腎上腺皮質(zhì)萎縮和分泌功能減退。

　　3)一緩：傷口愈合遲緩。

　　4)一反：停藥反跳現(xiàn)象。

　　(二)四誘發(fā)：

　　1)誘發(fā)或加重感染。

　　2)誘發(fā)或加重糖尿病、高血壓。

　　3)誘發(fā)或加重潰瘍病。

　　4)誘發(fā)或加重精神病。

　　四 用法：

　　1)小量替代：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退等。

　　2)大量突擊：嚴(yán)重感染或休克。

　　3)正量維持(久用)：自身免疫疾病、炎癥后遺癥等。

　　4)兩日總量一次晨用。

　　【總結(jié)】糖皮質(zhì)激素為重點(diǎn)掌握的藥物。包括激素的作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)。其作用主要為“四抗”(抗炎、抗免疫、抗休克、抗毒)，其在應(yīng)用于重度感染時(shí)，需在有效抗菌藥應(yīng)用前提下應(yīng)用。

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