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第2單元 上肢骨折

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過25題。鎖骨骨折3題，肱骨干骨折5題，肱骨髁上骨折6

　　題，橈骨下端骨折5題。本單元幾乎每年必考，題量2～5題。出題點(diǎn)主要集中在骨折的并發(fā)癥方面，其次是分類與典型體征，考生應(yīng)該重點(diǎn)掌握，并發(fā)癥與治療也應(yīng)了解。

　　考點(diǎn)串講

　　一、鎖骨骨折

　　1.臨床表現(xiàn) 腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加劇，病人常用手托住肘部，頭部向患側(cè)偏斜。檢查時(shí)，可捫及骨折端，有局限性壓痛、骨摩擦感。無移位和兒童青枝骨折，上胸部正位x線拍片是不可缺少的檢查方法(2003)。

　　2.治療

　　(1)成人無移位和兒童青枝骨折，僅用三角巾懸吊患肢3～6周(2005、2008)。

　　(2)有移位的中段骨折，手法復(fù)位，橫形8字繃帶固定。

　　(3)以下情況，行切開復(fù)位內(nèi)固定：①不能忍受8字繃帶固定的痛苦。②復(fù)位后再移位，影響外觀。③合并神經(jīng)、血管損傷。④開放性骨折。⑤陳舊骨折不愈合。⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。

　　二、肱骨外科頸骨折

　　1.解剖概要 肱骨外科頸為肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，骨松質(zhì)和骨密質(zhì)的交接處，解剖頸下2～3cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管經(jīng)過(2000、2002、，2003、2007)。

　　2.分型與治療

　　(1)分型：①無移位骨折。有裂縫骨折和嵌插骨折。②外展型骨折。間接暴力引起，跌倒時(shí)手掌著地，患肢處于外展位。③內(nèi)收型骨折。間接暴力引起。④粉碎性骨折。多于強(qiáng)大暴力所致。

　　(2)治療：①無移位骨折。不需手法復(fù)位，三角巾懸吊上肢3～4周即可開始功能鍛煉。

　�、谕庹剐凸钦�。手法復(fù)位和小夾板固定。⑧內(nèi)收型骨折。以手法復(fù)位和小夾板固定為主，手法復(fù)位失敗、陳舊骨折不愈合行切開復(fù)位內(nèi)固定(2007)。④粉碎性骨折。嚴(yán)重粉碎性骨折，若病人年齡過大，全身情況很差，三角巾懸吊，任其自然愈合。難以手法復(fù)位時(shí)手術(shù)治療，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后4～6周開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)(2005)。青壯年的嚴(yán)重粉碎性骨折，可做尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。

　　三、肱骨干骨折

　　1.并發(fā)癥

　　(1)神經(jīng)損傷：以橈神經(jīng)損傷為最多見，出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側(cè)皮膚感覺減退或喪失(2000、2007、2008)。

　　(2)血管損傷。

　　(3)骨折不連接。

　　(4)肩肘關(guān)節(jié)功能障礙。

　　2.治療 大多數(shù)肱骨干橫形骨折或短斜形骨折可采用非手術(shù)療法。

　　(1)手法復(fù)位，外固定：①麻醉。②體位：仰臥位。③牽引。④復(fù)位。⑤外固定：小夾板或石膏固定。

　　(2)切開復(fù)位，內(nèi)固定：①手術(shù)指征。反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，影響愈后功能;有分離移位或軟組織嵌入;合并神經(jīng)、血管損傷;陳IH性骨折不愈合;影響功能的畸形愈合;同一肢體有多發(fā)性骨折; 8～12h內(nèi)污染不重的開放性骨折。②手術(shù)方法。麻醉;體位：仰臥位;切口與暴露;復(fù)位與固定。

　　(3)康復(fù)治療：早期鍛煉，復(fù)位2～3周后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，6～8周后加大活動(dòng)量，可配合理療、體療及中醫(yī)、中藥治療等。

　　四、肱骨髁上骨折

　　1.好發(fā)年齡 多發(fā)生于10歲以下兒童。

　　2.分型及臨床表現(xiàn)

　　(1)伸直型肱骨髁上骨折：肘部疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查時(shí)，局部壓痛，有骨摩擦音及假關(guān)節(jié)活動(dòng)，肘前方可捫及骨折端。近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向上移位，骨折線由前下斜向后上，肘后三角關(guān)系正常(2005、2007)。

　　(2)屈曲型肱骨髁上骨折： 局部疼痛、腫脹，肘后凸起，皮下瘀斑，檢查時(shí)肘上方壓痛，后方可捫及骨折端。X線拍片發(fā)現(xiàn)近折端向后下移位，遠(yuǎn)折端向前移位，骨折線呈由前，上斜向后下的斜形骨折�？尚纬砷_放性骨折，可出現(xiàn)尺側(cè)、橈側(cè)移位。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)前臂肌筋膜綜合征：即Vo1kmaIul缺血攣縮癥(2007)。

　　(2)肘內(nèi)翻畸形。

　　(3)神經(jīng)損傷：以正中神經(jīng)損傷多見(2000)。

　　五、橈骨下端骨折

　　1.分型及典型體征

　　(1)伸直型骨折(Colles骨折)：多為腕關(guān)節(jié)處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時(shí)受傷。型面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。x線拍片可見骨折遠(yuǎn)端向橈、背側(cè)移位，近端掌側(cè)(2000,2001,20002)。

　　(2)屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折)：常由腕關(guān)節(jié)處于屈曲位、手背著地受傷引起。x線拍片可見骨折遠(yuǎn)端向掌、橈側(cè)移位，近端背側(cè)移位(2007)。

　　(3)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位(Barton骨折)：橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種特殊類型。腕關(guān)節(jié)背伸、手掌著地、前臂旋前受傷時(shí)，表現(xiàn)為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應(yīng)的體征，x線拍片可見橈骨下端掌側(cè)關(guān)節(jié)面骨折及腕骨向掌側(cè)移位。腕關(guān)節(jié)處于屈曲位、手背著地受傷引起時(shí)，與上述表現(xiàn)相反。

　　2.治療

　　(1)伸直型骨折：以手法復(fù)位外固定(小夾板或石膏固定)治療為主，部分需手術(shù)，早期進(jìn)行手指屆伸運(yùn)動(dòng)。

　　(2)屈曲型骨折：主要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。復(fù)位后不穩(wěn)定者行切開復(fù)位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。

　　(3)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位：首先采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定，復(fù)位后不穩(wěn)定者行切開復(fù)位，鋼板或鋼針內(nèi)固定。

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