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第3節(jié)：外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝(p769)

　　外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求

　　一、首先記住幾個(gè)數(shù)字：25 30 35 4.18;

　　正常人每天每公斤體重需要25kcal熱量

　　合并了嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷需要每天每公斤體重需要30-35kcal熱量

　　1kcal=4.18KJ

　　營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定：體重、蛋白、淋巴細(xì)胞‘和血小板無關(guān);

　　1.人體測(cè)量：體重、上臂周徑;

　　2.三甲基組氨酸測(cè)定;

　　3.內(nèi)臟蛋白測(cè)定，血清蛋白(白蛋白)轉(zhuǎn)鐵蛋白，前白蛋白;

　　4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài);

　　5.氮平衡試驗(yàn)。血小板計(jì)數(shù)不是病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定的依據(jù)。

　　這里記住三個(gè)詞就可以了：體重，蛋白和淋巴細(xì)胞

　　二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營(yíng)養(yǎng)需求

　　對(duì)糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。

　　蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

　　糖異生活躍，脂肪分解明顯加快。

　　創(chuàng)傷感或感染的病人，沒有進(jìn)食代謝蛋白質(zhì);

　　創(chuàng)傷感或感染的病人處理葡萄糖的能力下降

　　也就是說創(chuàng)傷感或感染的病人，代謝的是蛋白質(zhì)

　　創(chuàng)傷感或感染后進(jìn)食的病人，代謝的是葡萄糖;

　　外科病人的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生誤吸的并發(fā)癥;

　　腸外營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生糖代謝異常和感染(感染的處理：拔出導(dǎo)管)的并發(fā)癥;

　　一、腸外營(yíng)養(yǎng)

　　1.適應(yīng)證

　　(1)不能正常進(jìn)食

　　(2)嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染

　　(3)潰瘍性結(jié)腸炎

　　(4)壞死性胰腺炎

　　2.腸外營(yíng)養(yǎng)的方法(途徑)

　　(1)2周以內(nèi)的(短期的)，采用周圍靜脈補(bǔ)給：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳劑。

　　(2)長(zhǎng)期的 應(yīng)采用中心靜脈插管，導(dǎo)管置入途徑：頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。

　　(3)氨基酸注射液內(nèi)應(yīng)含全部必需氨基酸和一定數(shù)量的非必需氨基酸，必須氨基酸和非必需氨基酸的比例一般應(yīng)為1:2。

　　(4)每日營(yíng)養(yǎng)液要求 氮(g)和熱量之比為1：628～837kJ(1：150～200kcal)

　　3.并發(fā)癥及防治

　　1.糖代謝異常包括胰島素用量不當(dāng)引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害(脂肪肝)。所以要注意胰島素用量及速度。

　　2.腸外營(yíng)養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位和腸源性感染。

　　3.感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥

　　表現(xiàn)為突寒戰(zhàn)、高熱 發(fā)現(xiàn)后立即更換輸液器和營(yíng)養(yǎng)液，并分別抽血和取營(yíng)養(yǎng)液作細(xì)菌培養(yǎng)，如果8小時(shí)后仍有發(fā)熱，應(yīng)拔去導(dǎo)管，如果24小時(shí)后發(fā)熱仍不退，應(yīng)采取用抗生素.

　　二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

　　能腸內(nèi)的絕不不用腸外營(yíng)養(yǎng)，最常見的并發(fā)癥為誤吸，還可以有腹瀉腹脹。

　　擠壓綜合征

　　1.擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀(酸中毒 所以需要補(bǔ)碳酸氫鈉)為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。

　　2.肌紅蛋白尿;是診斷擠壓綜合征的一個(gè)重要條件，所以只要出現(xiàn)肌紅蛋白尿說的就是擠壓綜合征

　　一一對(duì)應(yīng)(題眼)：肌紅蛋白尿---擠壓綜合征

　　有明顯酸中毒;

　　3.飲用堿性飲料，不能進(jìn)食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點(diǎn)滴。(結(jié)合上面的就可以明白)

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