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第二節(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核

　　一、病理

　　原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)型肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

　　考試重點(diǎn)：考察小兒結(jié)核病最常見的臨床類型的試題。

　　這節(jié)中應(yīng)掌握臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)檢查：結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線檢查、纖維支氣管鏡檢查等診斷要點(diǎn)。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，僅在體檢胸部X線時(shí)發(fā)現(xiàn)。年齡較大兒童一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀多見如低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰幼兒及重癥患兒可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難最為常見。嬰兒可表現(xiàn)為體重不增或生長發(fā)育障礙。部分高度過敏狀態(tài)小兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和(或)多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀：當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)，壓迫氣管分叉處者可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻寨時(shí)可引起喘鳴：壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶：壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。

　　體征：周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。較重者因病灶周圍浸潤范圍較大，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少量干濕羅音。嬰兒可伴肝脾大。部分患兒可出現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及(或)多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　【執(zhí)業(yè)2002】175歲男孩，低熱，干咳，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，皰疹性結(jié)膜炎，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎及頸淋巴結(jié)腫大常見(2003)

　　A風(fēng)濕熱 

　　B傳染性單核細(xì)胞增多癥 

　　C類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　D原發(fā)性肺結(jié)核 

　　E川崎病

　　答案：D(2003)

　　(風(fēng)濕熱)

　　1.一般表現(xiàn)

　　(一)發(fā)熱 約半數(shù)患兒在發(fā)病前l(fā)～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發(fā)熱在38℃～40℃間，無～定熱型，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無發(fā)熱。

　　2.其他表現(xiàn) 精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關(guān)節(jié)痛和腹痛等。個(gè)別病例可發(fā)生胸膜炎和肺炎。

　　(二)心臟炎 1.心肌炎 2.心內(nèi)膜炎3.心包炎

　　(三)關(guān)節(jié)炎

　　典型者為游走性多關(guān)節(jié)炎

　　局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主

　　愈后不留關(guān)節(jié)畸形

　　(四)舞蹈病

　　(五)皮膚癥狀

　　1.皮下小結(jié)

　　2.環(huán)形紅斑

　　3.其他皮損 如蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑和多形紅斑等)

　　三、診斷和鑒別診斷

　　早期診斷很重要，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他有關(guān)檢查進(jìn)行綜合分析。

　　(一)臨床表現(xiàn) 除上述癥狀及體征外，應(yīng)詳細(xì)詢問卡介苗接種史及結(jié)核接觸史，體查應(yīng)注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發(fā)現(xiàn)眼皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑者，活動(dòng)性結(jié)核病的可能性較大。

　　(二)結(jié)核菌素試驗(yàn) 為簡便實(shí)用的診斷方法。結(jié)素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性和(或)由陰性轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)作有關(guān)檢查。

　　(三)X線檢查 是診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。最好是同時(shí)作正、側(cè)位胸片檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)或靠近肺門部位的原發(fā)性病灶，側(cè)位片有不可忽視的作用。

　　1.原發(fā)綜合征 肺內(nèi)原發(fā)灶大小不一。年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大.多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發(fā)性肺結(jié)核在X線胸片上呈現(xiàn)由原發(fā)病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴“雙極影”者已少見，而居首者是胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最為常見。

　　對(duì)于典型的原發(fā)綜合征X線表現(xiàn)：呈“雙極"病變，啞鈴狀雙極影者已少見，即一端為腫大的肺門淋巴結(jié)�，F(xiàn)多呈小圓形或小片狀影。

　　【助理】3不符合小兒原發(fā)綜合征的臨床表現(xiàn)的是(2000)

　　A結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性

　　B胸片示“雙極影”

　　C胸片上肺葉有空洞形成

　　D低熱、盜汗

　　E食欲減退、消瘦

　　74答案：C

　　一道綜合性的試題

　　2006-4-104.女，5歲。因低熱、盜汗及干咳2個(gè)月入院，體檢：T38℃，消瘦，面色蒼白，兩肺呼吸音清，OT試驗(yàn)(+++)，中性粒細(xì)胞稍高，血培養(yǎng)(-)，胸片示肺門淋巴結(jié)腫大，可能的診斷是 C

　　A.敗血癥

　　B.急性風(fēng)濕熱

　　C.原發(fā)型肺結(jié)核

　　D.大葉性肺炎

　　E.肺不張

　　題干解析：女嬰、低熱、盜汗及干咳、消瘦，面色蒼白為結(jié)核的非特異表現(xiàn)。又OT試驗(yàn)(+++)，胸片示肺門淋巴結(jié)腫大。應(yīng)考慮原發(fā)型肺結(jié)核。

　　2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 x線胸片上分三種類型：①炎癥型：淋巴結(jié)周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現(xiàn)從肺門向外擴(kuò)展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結(jié)陰影;②結(jié)節(jié)型：表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點(diǎn)是肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，有時(shí)稍有增寬，肺門部周圍呈小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊陰影，此型應(yīng)緊密結(jié)合臨床、結(jié)核菌素試驗(yàn)等分析.以免漏診。

　　(四)纖維支氣管鏡檢查 結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：

　　1.腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動(dòng)受限。

　　2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽。

　　3.在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

　　4.淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺。

　　四、治療

　　(一)無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核 治療目的：①殺滅病灶中結(jié)核菌;②防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個(gè)月。

　　【助理】41歲半小兒，其父患浸潤性肺結(jié)核，有咯血，小兒與父母同住，無任何癥狀，胸片未見異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，應(yīng)采取的措施是(2000)

　　A立即給小兒接種卡介苗

　　B隔離小兒，繼續(xù)觀察

　　C口服異煙肼，療程6個(gè)月

　　D口服異煙肼+鏈霉素肌注，療程1年

　　E不必給小兒服藥，定期復(fù)查胸片，發(fā)現(xiàn)病灶再行抗結(jié)核治療

　　答案：C

　　正確答案分析：由以上分析，該患兒有結(jié)核患者密切接觸史，OT試驗(yàn)陽性，應(yīng)預(yù)防性需用異煙肼。

　　(二)活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核 宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用三種殺菌藥.即異煙肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個(gè)月后以異煙肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB鞏固維持治療，異煙肼INH療程l2～l8個(gè)月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB療程為6～l2個(gè)月。

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