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§3 庫欣綜合癥

　　庫欣綜合癥為各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)所致病癥的總稱，其中最多見者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌亢進(jìn)引起的臨床類型，稱為庫欣病(Cushing disease)。以滿月面，多血貌、向心肥胖，皮膚紫紋，高血壓、骨質(zhì)疏松等為主要表現(xiàn)。

　　(一)病理生理和臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)主要由于皮質(zhì)醇分泌過多，引起代謝障礙和對(duì)感染抵抗力降低所致。

　　1.脂肪代謝障礙面部和軀干脂肪堆積(向心性肥胖)�；颊呙嫒鐫M月，胸、頸、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉(zhuǎn)移，四肢顯得相對(duì)瘦小與面部，軀干肥胖形成明顯對(duì)比。向心生肥胖的發(fā)生機(jī)制由于皮質(zhì)醇一方面動(dòng)員脂肪，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸，同時(shí)阻礙葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞，抑制脂肪的合成;另一方面又促進(jìn)糖異生，使血糖增高，興奮胰島素分泌而促進(jìn)脂肪合成，因此，皮質(zhì)醇增多癥時(shí)脂肪動(dòng)員和合成都受到促進(jìn)，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。

　　2.蛋白質(zhì)代謝障礙大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成。由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脫氨，提供糖異生原料。機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。臨床上出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗的現(xiàn)象;皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，輕微的損傷即可引起瘀斑。在腹下側(cè)、臂部、大腿等處，因脂肪沉積，皮膚彈性纖維斷裂，可通過菲薄的皮膚透見微血管的紅色，形成典型的紫紋。(很特異的表現(xiàn))。病程較久者肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，脊椎可發(fā)生壓縮畸形，身材變矮，有時(shí)呈佝僂、骨折。兒童患者生長發(fā)育受抑制。

　　3.糖代謝障礙大量皮質(zhì)醇促進(jìn)肝糖原異生，并拮抗胰島素的作用，減少外周組織對(duì)葡萄糖的利用，肝葡萄糖輸出增加，引起葡萄糖耐量減低，部分患者出現(xiàn)類固醇性糖尿病。

　　4.電解質(zhì)紊亂大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用。明顯的低鉀堿中毒多見于腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征。

　　5.大血管病變高血壓常見，大量皮質(zhì)醇，去氧皮質(zhì)酮增多可為原因�；颊哐獫{腎素濃度增高，從而催化產(chǎn)生較多的血管緊張素Ⅱ，引起血壓升高。常伴有動(dòng)脈硬化和腎小動(dòng)脈硬化�；颊咭装l(fā)生動(dòng)靜脈血栓，使心血管并發(fā)癥發(fā)生率增加。

　　6.對(duì)感染抵抗力減弱長期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱，感染后，炎癥反應(yīng)往往不顯著。皮膚真菌感染多見，化膿性細(xì)菌感染不易局限化。

　　7.造血系統(tǒng)及血液改變皮質(zhì)醇刺激骨髓，使紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量偏高，面容呈多血質(zhì)。大量皮質(zhì)醇使白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，但促使淋巴組織萎縮、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的再分布，這兩種細(xì)胞的絕對(duì)值和白細(xì)胞分類中的百分率均減少。

　　8.性功能障礙女患者由于腎上腺雄激素產(chǎn)生過多以及雄激素和皮質(zhì)醇對(duì)垂體促性腺激素的抑制作用，大多出現(xiàn)月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)，輕度脫毛、痤瘡常見，明顯男性化者乳房萎縮，生須，喉結(jié)肥大，陰蒂肥大，男患者性欲可減退：陰莖縮小，睪丸變軟，陰莖勃起能障礙。此與大量皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素有關(guān)。

　　9.神經(jīng)、精神障礙情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠，嚴(yán)重者精神變態(tài)，個(gè)別可發(fā)生偏執(zhí)狂。

　　10.皮膚色素沉著，異位ACTH病人，因腫瘤產(chǎn)生大量ACTH，皮膚色素明顯加深。

　　(二)各種類型的病因及臨床特點(diǎn)

　　1.依賴垂體ACTH的Cushing病最常見，約占Cushing綜合征的76%，多見于成人，女性多于男性。垂體病變最多見者為ACTH微腺瘤，其余為下丘腦功能失調(diào)。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮質(zhì)激素抑制，也可受CRH和血管加壓素興奮。Cushing病中由于過量ACTH刺激，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，主要是產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的束狀帶細(xì)胞增生肥大。有時(shí)網(wǎng)狀帶細(xì)胞亦增生。

　　2.異位ACTH綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過量的皮質(zhì)類固醇。引起異位ACTH綜合征的腫瘤最常見有肺癌(小細(xì)胞性或燕麥細(xì)胞性)，支氣管類癌，胸腺癌，胰腺癌等。臨床上分為緩慢發(fā)展型和迅速進(jìn)展型兩型。

　　3.腎上腺皮質(zhì)腺瘤生長和分泌功能為自主性，不受垂體ACTH控制。約占Cushing綜合征的15%～20%，多見于成人，男性較多。

　　4.腎上腺皮質(zhì)癌占Cushing綜合征的5%，病情重，進(jìn)展快。臨床上有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高，血鉀低，女性呈多毛，痤瘡，陰蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表現(xiàn)。

　　5.不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生(發(fā)育不良)又稱Meador綜合征或原發(fā)性結(jié)節(jié)性色素性腎上腺病，患者多為兒童或青年。一部分表現(xiàn)為一般Cushing綜合征，另一部分表現(xiàn)為家族性顯性遺傳的綜合征患者血中ACTH低或測不到。發(fā)病機(jī)制有遺傳和免疫兩因素。

　　6.不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)性增生此型表現(xiàn)為Cushing綜合征，可見于各種年齡的男性或女性。血漿ACTH低，大劑量地塞米松試驗(yàn)抑制作用不明顯。腎上腺雙側(cè)增生伴5mm以上的良性結(jié)節(jié)，非色素性。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　1.診斷依據(jù)

　　(1)臨床表現(xiàn)有典型癥狀、體征者，從外觀即可作出診斷。

　　(2)各型Cushing綜合征共有的糖皮質(zhì)激素分泌異常皮質(zhì)醇分泌增多，失去晝夜分泌節(jié)律，且不能被小劑量地塞米松抑制。①尿17—羥皮質(zhì)類固醇(17—羥)在55mmol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上時(shí)，診斷意義更大;②尿游離皮質(zhì)醇多在304nmol/24h以上，能反映血中游離皮質(zhì)醇水平，且少受其他色素干擾。③小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。④血漿皮質(zhì)醇正常的晝夜節(jié)律消失，皮質(zhì)醇濃度早晨高于正常，晚上不明顯低于清晨。

　　2.Cushing綜合征的病因診斷需熟悉掌握各型的臨床特點(diǎn)，配合影像學(xué)檢查，血、尿皮質(zhì)醇增高程度，血ACTH水平及動(dòng)態(tài)試驗(yàn)結(jié)果往往可作出正確的病因診斷及處理。

　　3.鑒別診斷

　�、俣鄶�(shù)肥胖癥患者，尿皮質(zhì)醇、17—羥雖然高，大多可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常，可助鑒別。②Ⅱ型糖尿病者無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)，且血漿以皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律維持正常。③酗酒兼有肝損害者，在戒酒一周后，生化異常即消失。④抑郁癥患者無Cushing綜合征的臨床表現(xiàn)。

　　(四)治療

　　應(yīng)根據(jù)不同的病因作相應(yīng)的治療

　　1.Cushing病

　　(1)經(jīng)蝶竇切除垂體微腺瘤，為本病的首選療法，可治愈。

　　(2)一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù)。術(shù)后垂體放療，術(shù)后輔以放射治療。

　　(3)垂體大腺瘤，開顱手術(shù)放療，術(shù)后鋪以放射治療。

　　(4)藥物治療。

　　2.腎上腺腺瘤手術(shù)切除腺瘤，術(shù)后長期用氫化可的松或可的松作替代治療。

　　3.腎上腺腺癌盡可能早期手術(shù)減少腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生量，合并藥物治療。

　　4.不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后作激素替代治療。

　　5.異位ACTH綜合征治療原發(fā)腫瘤視病情作手術(shù)或放療化療。服用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥。

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