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第二十一單元 額外心音

　　考生需要掌握心臟瓣膜聽診區(qū)定位和額外心音的聽診特點及臨床意義。其中前者屬于基礎內容，考生必須掌握;后者是最易出現(xiàn)考題的地方，應掌握部分內容。

　　*一、心臟瓣膜聽診區(qū)定位

　　1.心尖部(二尖瓣區(qū))：第5肋間左鎖骨中線稍內側。

　　2.肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。

　　3.主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。

　　4.主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間。

　　5.三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣或右緣。

　　二、產生機制及類型

　　1.舒張期額外心音

　　(1)奔馬律

　　①舒張早期奔馬律：由于舒張期心室負荷過重，心肌無力減低，心室壁順應性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產生振動所致，也稱室性奔馬律。

　　②舒張晚期奔馬律：由于舒張末期左心室壓力增高和順應性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強收縮所致，也稱房性奔馬律。

　　③重疊奔馬律：當同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈四個音響，宛如火車頭奔馳時輪機發(fā)出的聲音，也稱四音律。

　　(2)開瓣音：二尖瓣狹窄時，出現(xiàn)在S2后0.07 S，由于舒張早期，血液白左房快速經過狹窄的二尖瓣口流入左心室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產生拍擊樣聲音。

　　(3)心包叩擊音：縮窄性心包炎時，在S2后約0.1s出現(xiàn)的一個較響的短促聲音，由于心包增厚，粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產生的聲音。

　　(4)腫瘤撲落音：出現(xiàn)在S2后0.08～0.12s，帶蒂的心房黏液瘤(多在左心)于舒張期隨血流進入左心室，碰撞房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張而產生振動所致。

　　2.收縮期額外心音

　　(1)收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音，出現(xiàn)在S1后0.05～0.07s，主動脈、肺動脈由于某種原因擴張或壓力增高，在左右心室射血時張力突然升高發(fā)生振動，當存在主、肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時，在左右心室射血起始時瓣膜凸向主、肺動脈，而產生振動所致。

　　(2)收縮中、晚期喀喇音：出現(xiàn)于Sl后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音，由于二尖瓣后葉(多見)或前葉在收縮中、晚期凸入左房，引起“張帆”聲響，也可由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產生振動所致。

　　3.醫(yī)源性額外心音

　　(1)人工起搏音：為置入人工心臟起搏器的電極引起，發(fā)生于Sl前，呈高調，短促帶喀喇音性質，在心尖區(qū)及胸骨左緣第4、5肋間清晰。

　　(2)人工瓣膜音：為置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關閉時瓣膜撞擊金屬支架所致。

　　三、聽診特點及臨床意義

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