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§14 凝血功能障礙

　　凝血功能障礙性疾病(coagulation diaorders)是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病�？煞譃檫z傳性和獲得性兩大類。遺傳性凝血功能障礙一般是單一凝血因子缺乏，多在嬰幼兒期即有出血癥狀，常有家族史。獲得性凝血功能障礙較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發(fā)生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發(fā)病的癥狀及體征。

　　一、血友病

　　血友病(hemophilia)是最常見的一組遺傳性凝血因子缺乏癥，可分為血友病甲(因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏)及血友病乙(因子Ⅸ缺乏)兩型。因子Ⅷ：C及因子Ⅸ的生物合成基因均位于X染色體，故稱X鏈疾病，兩者均為X染色體伴性隱性遺傳，男性發(fā)病，女性傳遞。女性攜帶者雖有不同程度的因子Ⅷ：C或因子Ⅸ活性減低，但一般無出血癥狀。約1/3患者查無家族史，可能是家族中男性少或隔代遺傳而被忽視，也可能是基因突變所致。

　　(一)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為出血，以軟組織、肌肉、負(fù)重關(guān)節(jié)出血為特征。通常自幼兒期即有出血傾向，輕型可在青少年甚至成年才被診斷。出血癥狀出現(xiàn)越早，病情越重�；颊呖杀憩F(xiàn)為輕微外傷或手術(shù)后嚴(yán)重出血，往往在拔牙或小手術(shù)時出血不止。少數(shù)患者以此為首發(fā)癥狀。出血可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)周。出血程度與血漿因子活性(濃度)相關(guān)。雖然正常止血所需的因子Ⅶ或Ⅸ的活性為25%，但有癥狀者其因子活性往往低于5%。臨床上依據(jù)因子活性將血友病分為重型、中型、輕型及亞臨床型。出血部位以四肢易受傷處最多見，可出現(xiàn)深部組織血腫,血腫大者可壓迫附近的神經(jīng)如：股神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)引起疼痛及麻痹癥狀;壓迫血管可發(fā)生壞疸。頸部、喉部軟組織出血可因呼吸道阻塞而窒息。腹膜后、腸系膜出血可有腹痛。重癥者可出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血、血尿，出血過多者可引起貧血。關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血見于重癥患者，多發(fā)生在輕微損傷后，亦可自發(fā)出血�？捎芯植磕[脹、疼痛、壓痛、急性癥狀持續(xù)3～5天，出血停止后約經(jīng)數(shù)周積血逐漸吸收可不留痕跡。若日久不吸收可致滑膜炎，反復(fù)出血可致關(guān)節(jié)僵硬，最后導(dǎo)致永久性關(guān)節(jié)破壞、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)活動受限、變形、附近肌肉萎縮，致成殘疾。最常受累的關(guān)節(jié)在嬰幼兒期為踝關(guān)節(jié)，兒童及成人為膝關(guān)節(jié)。

　　◇血友病甲、乙凝血因子缺乏與出血程度的關(guān)系

　　血友病甲和乙可在新生兒期發(fā)病，但大多在2歲時發(fā)病。前者出血程度的輕重與其血漿中的Ⅷ:C活性高低有關(guān)：活性為0～1%者為重型，患者自幼年起即有自發(fā)性出血、反復(fù)關(guān)節(jié)出血或深部組織(肌肉、內(nèi)臟)出血，并常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形;2%～5%者為中型，患者于輕微損傷后嚴(yán)重出血，自發(fā)性出血和關(guān)節(jié)出血較少見;6%～20%者為輕型，患者于輕微損傷或手術(shù)后出血時間延長，但無自發(fā)性出血或關(guān)節(jié)出血;20%～50%為亞臨床類型，僅于嚴(yán)重外傷或手術(shù)后有滲血現(xiàn)象。

　　血友病乙型的出血癥狀及輕重分型與血友甲相似，因子Ⅸ活性少于2%者為重型，很罕見;絕大多數(shù)患者為輕型。因此，本病的出血癥狀大多較輕。

　　(二)實驗室檢查

　　本病主要為內(nèi)源性途徑凝血障礙，故出血時間、血小板計數(shù)及形態(tài)、PT、TT、血管性血友病因子相關(guān)抗原(vWF：Ag)均正常。APTT延長，凝血活酶生成不良。鑒別兩型可做凝血活酶生成時間糾正試驗。測定Ⅷ∶C及因子Ⅸ活性(Ⅸ：C)，以估計其在血漿中的濃度。

　　(三)診斷

　　根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實驗室的APTT、凝血活酶生成試驗及糾正試驗、凝血因子活性測定，血友病甲、乙的診斷和鑒別不難。但需與因子Ⅺ缺乏相鑒別，后者是常染色體不完全隱性遺傳，男女均可患病，父母均可傳遞，臨床出血癥狀較輕。依據(jù)凝血活酶生成不良，正常吸附血漿及正常血清均能糾正，以及血漿因子Ⅺ活性減低或消失可以鑒別。此外尚需與血管性血友病及循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在(因子Ⅶ、Ⅸ抑制物)加以鑒別，后者出血癥狀與血友病相同，但無家族史及性別、年齡限制且凝血異常不能被少量正常血漿糾正。

　　(四)治療

　　1.補(bǔ)充凝血因子對血友病的出血原則是補(bǔ)充所缺乏的凝血因子，使其血漿因子濃度提高到止血水平。一般可用新鮮血漿，嚴(yán)重出血必須外科手術(shù)，或心力衰竭者宜用抗血友病球蛋白濃縮劑、冷沉淀物或凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(含因子Ⅸ、X、Ⅶ、Ⅱ)。

　　2.DDAVP是一種人工合成的抗利尿激素的同類物質(zhì)，有抗利尿及動員體內(nèi)貯存因子Ⅷ的作用，主要用于輕癥血友病甲患者，臨床常用0.3～0.5μg/kg加入生理鹽水20～30mL內(nèi)靜脈注射，也可用高濃度1μg/kg作滴鼻用，每12小時一次即可。

　　3.抗纖溶劑能保護(hù)已形成的血凝塊不溶解，可用于口腔傷口及拔牙時止血，抗纖溶劑往往與補(bǔ)充療法并用，常用6—氨基己酸4～6g每日4次，日總量20～25g，至拔牙術(shù)后72～96小時。也可用對氨甲苯酸(PAM BA)每次100～200mg加入葡萄糖液內(nèi)靜脈推注或滴注。止血環(huán)酸。應(yīng)注意引起血尿，在尿道內(nèi)形成小血凝塊可致尿路阻塞的危險。

　　4.局部止血深部組織血腫和關(guān)節(jié)出血應(yīng)避免活動，臥床休息，將患肢置舒服位置。反復(fù)出血者應(yīng)注意置肢體于功能位置，局部用冰袋或繃帶壓迫、固定。出血停止局部血腫消失后可適當(dāng)活動。

　　二、血管性血友病

　　血管性血友病(von willebrand disease，vWD)是一種遺傳性出血性疾病，其臨床特點為自幼即有出血傾向，出血時間延長、血小板粘附性減低，對瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝集功能減弱或不凝集。血漿中von willebrand因子(vWF)缺乏或分子結(jié)構(gòu)異常。

　　正常人血漿因子Ⅷ由低分子量的因子Ⅶ∶C和高分子量的vWF所組成蛋白復(fù)合物。本病患者的基本缺陷是vWF合成有障礙，因而出現(xiàn)血小板粘附性降低、血小板對瑞斯托霉素不發(fā)生凝集反應(yīng)，半數(shù)以上患者Ⅷ：C也下降。目前認(rèn)為vWF為血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，故推測本病的病變可能在內(nèi)皮細(xì)胞。本病是常染色體顯性遺傳，個別亞型呈隱性遺傳，男女均可罹病，雙親均可傳遞，也有雙親均無癥狀者。

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