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§9 漿細(xì)胞病

　　漿細(xì)胞病(plasmacelldyscrasia)系指漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過(guò)度增殖所引起的一組疾病，血清或尿中出現(xiàn)過(guò)量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段為其特征。

　　正常免疫球蛋白皆由多株(克隆)漿細(xì)胞所產(chǎn)生，所以血清蛋白電泳顯示不均一性的波形。發(fā)生漿細(xì)胞病時(shí)，異常漿細(xì)胞株增殖，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段。因此在極大多數(shù)漿細(xì)胞病的血清或尿液中可找到結(jié)構(gòu)單一、在蛋白電泳時(shí)呈現(xiàn)基底較窄而均一的單峰，稱為M蛋白(monoclonalprotein)。M蛋白有以下三種類型：①完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈僅一具種抗原性，不是K鏈即為λ鏈;②游離的K或一鏈，即BenceJonesprotein，或稱凝溶蛋白;⑧僅有重鏈的片段而無(wú)相應(yīng)輕鏈。

　　本組疾病包括：①骨髓瘤(孤立性、多發(fā)性、髓外骨髓瘤、漿細(xì)胞性白血病)，原發(fā)性巨球蛋白血癥，重鏈病(γ、α及μ)、原發(fā)性淀粉樣變性;②未定性(良性)單克隆免疫球蛋白。后者除有M蛋白外并無(wú)臨床表現(xiàn)。病情可能是良性的，也有個(gè)別多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。(其中骨髓瘤是重點(diǎn)掌握內(nèi)容)。

　　多發(fā)性骨髓瘤

　　多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有異常漿細(xì)胞(或稱骨髓瘤細(xì)胞)的增殖，引起骨骼破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，尿內(nèi)出現(xiàn)Bence～Jones蛋白(凝溶蛋白);最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制 C—myc基因重組，部分有高水平的Hras基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物，可能與本病發(fā)生有關(guān)。被激活的癌基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物可能促使一株漿細(xì)胞無(wú)節(jié)制地增殖。目前認(rèn)為骨髓瘤細(xì)胞起源于前B細(xì)胞或更早階段。淋巴因子中特別白介素6(ⅠL～6)是B細(xì)胞的出生和分化因子，而進(jìn)行性骨髓瘤患者骨髓中ⅠL～6異常升高。目前認(rèn)為ⅠL～6等淋巴因子分泌的調(diào)節(jié)異常與骨髓瘤發(fā)病有關(guān)。

　　(二)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡大多在50～60歲之間。臨床表現(xiàn)如下：

　　1.骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼和其他組織器官的浸官的浸潤(rùn)與破壞所引起臨床表現(xiàn)

　　(1)骨痛骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生。骨髓瘤細(xì)胞可產(chǎn)生白介素Ⅰ、淋巴細(xì)胞毒素、腫瘤壞死因子等;這些因子激活主要癥狀，隨病情發(fā)展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢體�；顒�(dòng)或扭傷后驟然劇痛者有自發(fā)性骨折可能，多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎上腰椎。多處助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤細(xì)胞顯著浸潤(rùn)骨骼時(shí)，可引起局部大小不一腫塊，多見(jiàn)于紅骨髓部位如肋骨、鎖骨、胸骨及顱骨。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠結(jié)節(jié)者為本病特征。極少數(shù)病例僅有單個(gè)骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。

　　(2)髓外浸潤(rùn)以肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟為多見(jiàn)。病程長(zhǎng)者，機(jī)會(huì)更多。孤立性骨髓瘤也見(jiàn)于軟組織，如口腔及呼吸道等。

　　(3)神經(jīng)癥狀以胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓所導(dǎo)致截癱為多見(jiàn)，其次為神經(jīng)根損害。

　　2.血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)

　　(1)感染容易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。

　　(2)高粘滯性綜合征癥狀有頭昏、眩暈，眼花、耳鳴，并可突然發(fā)生意識(shí)障礙、手指麻木、冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。

　　3.出血傾向以鼻衄和牙齦出血為多見(jiàn)，皮膚紫癜也可發(fā)生。出血原因有：①除血小板減少外，M蛋白包在血小板表面，影響血小板功能;②凝血障礙，M蛋白與纖維蛋白單體結(jié)合，影響纖維蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影響因子Ⅷ活性;⑧血管壁因素，高球蛋白血癥和淀粉樣變對(duì)血管壁也有損傷。

　　4.腎功能損害常為本病重要表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)有蛋白尿、管型尿甚至腎功能衰竭，為僅次于感染的致死原因。

　　5.其他少數(shù)患者，尤其是IgD型，可發(fā)生淀粉樣變性，主要見(jiàn)于舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道、皮膚、外周神經(jīng)以及其他內(nèi)臟。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　1.血液①貧血可為首見(jiàn)征象，多屬正常細(xì)胞、正常色素型。②紅細(xì)胞在血片上排列成錢(qián)串狀，可伴有少數(shù)幼�！准t細(xì)胞。血沉顯著增快。③晚期有全血細(xì)胞減少，并可發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞在血中大量出現(xiàn)，超過(guò)2000/μL者，稱為漿細(xì)胞性白血病。

　　2.骨髓主要為漿細(xì)胞系異常增生(至少占有核細(xì)胞數(shù)的15%)，并伴有質(zhì)的改變。①骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)。②細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，有時(shí)可見(jiàn)多核(2～3個(gè)核)，核內(nèi)有核仁1～4個(gè)，核旁淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，偶見(jiàn)嗜酸球狀包涵體(Rusel小體)或大小不等空泡(mortcell)。核染色質(zhì)稍疏松，有時(shí)凝集成大塊，但不成車輪狀排列。③電鏡下骨髓瘤細(xì)胞有發(fā)達(dá)的高爾基體和擴(kuò)張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，后者常呈板層狀或囊泡狀。

　　3.血液生化檢查

　　(1)異常球蛋白血癥血清異常球蛋白增多而白蛋白正�；驕p少。此外尚有及少數(shù)患者血清或尿中不能分離出M蛋白(約1%)，稱為不分泌型骨髓瘤。少數(shù)患者血中尚存在冷球蛋白。

　　(2)血鈣磷測(cè)定因骨質(zhì)廣泛破壞，出現(xiàn)高鈣血癥，以及M蛋白與鈣結(jié)合，使結(jié)合鈣增加。晚期腎功能減退，血磷也增高。由于本病主要為溶骨性改變而無(wú)新骨形成，所以血清堿性磷酸酶一般正�；蜉p度增加。

　　(3)血清β微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力高于正常。血清α微球蛋白是由漿細(xì)胞分泌的;經(jīng)與血清肌酐糾正后與全身瘤細(xì)胞總數(shù)有顯著相關(guān)性。

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