(四)診斷

　　1.基礎疾病的診斷腎臟影像學檢查和腎活檢。

　　2.尋找促使腎衰竭惡化的因素①血容量不足：常見于有鈉水丟失的患者。②感染;常見呼吸和尿路感染;③尿路梗阻最常見為尿路結石;④心力衰竭和嚴重心律失常;⑤腎毒性藥物：如使用氨基糖苷類抗生素、X線造影劑等;⑥急性應激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術;⑦高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇;⑧低鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化。

　　(五)治療

　　1.治療基礎疾病和使腎衰竭惡化的因素，及時診斷治療慢性腎衰基本疾病，是處理腎衰的關鍵。

　　2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

　　(1)飲食治療

　　①限制蛋白飲食減少飲食中蛋白質含量能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒癥癥狀減輕。還有利于降低血磷和減輕酸中毒。一般根據GFR具體調整蛋白攝入量。

　�、诟邿崃繑z入攝入足量的碳水化合物和脂肪。

　�、燮渌鸌鈉的攝入。Ⅱ鉀的攝入尿量每日少于1000mL，無需限制飲食中鉀。Ⅲ給予低磷飲食;如尿量超過1000mL/d，可不必限制。Ⅳ飲水。

　　(2)必需氨基酸的應用

　　(3)控制全身性和(或)腎小球內高壓力首選ACE抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

　　(4)其他高脂血癥的治療與一般高血脂者相同，高尿酸血癥通常不需治療。

　　(5)中醫(yī)藥療法

　　3.并發(fā)癥的治療

　　(1)水、電解質失調

　�、兮c、水平衡失調沒有水腫的患者，不需禁鹽，有水腫者，應限制鹽和水的攝入。如水腫較重，可試用呋塞米但必須在腎尚能對利尿劑發(fā)生反應時應用。已透析者，應加強超濾。如水腫伴有稀釋性低鈉血癥，則需嚴格限制水的攝入，如果鈉、水平衡失調而造成嚴重情況，對常規(guī)的治療方法無效時，應緊急進行透析治療。

　�、诟哜浹Y判斷誘發(fā)因素，如血鉀僅中度升高，應首先治療引起高血鉀的原因和限制從飲食攝入鉀。如果高鉀血癥>6.5mmol/L，出現心電圖高鉀表現，甚至肌無力，必須緊急處理。(處理措施考生要牢記)。

　　③代謝性酸中毒如酸中毒不嚴重，低鈉飲食情況不可口服碳酸氫鈉。二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿。

　�、茆}磷平衡失調應于慢腎衰的早期便防治高磷血癥，積極使用腸道磷結合藥，宜經常監(jiān)測血清磷、鈣水平。

　　(2)心血管和肺并發(fā)癥

　�、俾I衰患者的高血壓多數是容量依賴性，患者宜減少水鹽攝人

　　②尿毒癥心包炎應積極透析，著重防止心包填塞。如出現心包壓塞征象時，緊急作心包穿刺或心包切開引流。

　　③心力衰竭其治療方法與一般心力衰竭的治療相同，要強調清除鈉、水潴留，使用較大劑量呋塞米，必要時作透析超濾。可使用洋地黃類藥物。

　�、苣蚨景Y肺炎可用透析療法。

　　(3)血液系統并發(fā)癥維持性慢性透析，能改善慢衰的貧血。在沒有條件使用EPO者，如果血紅蛋白小于60g/L，則應予小量多次輸血，證實有缺鐵者應補鐵劑，充分補鐵后，再使用EPO。

　　紅細胞生成素治療腎衰竭貧血，其療效顯著。

　　(4)腎性骨營養(yǎng)不良癥骨化三醇的使用指征是腎性骨營養(yǎng)不良癥，對骨軟化癥療效頗佳，在治療中，要密切監(jiān)測血磷和血鈣。

　　(5)感染抗生素的選擇和應用的原則，與一般感染相同。若抗生素是經由腎排泄的，可給予一次負荷劑量后，按GFR下降的情況調整其劑量。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。金霉素，呋喃妥因等不宜應用。

　　(6)神經精神和肌肉系統癥狀充分地透析可改善神經精神和肌肉系統癥狀。成功的腎移植后，周圍神經病變可顯著改善。骨化三醇和加強補充營養(yǎng)可改善部分患者肌病的病狀使用EPO可能對肌病有效。

　　(7)其他①糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，必須相應調整胰島素用量;②皮膚瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入及強化透析，甲狀旁腺次全切除術有時對頑固性皮膚瘙癢癥有效。

　　4.藥物的使用根據藥物代謝與排泄途徑，內生肌酐清除率等因素，決定藥物使用的劑量。

　　5.追蹤隨訪定期隨訪以便對病情發(fā)展進行監(jiān)測，應至少每三個月就診一次。

　　6.透析療法慢腎衰當血肌酐高于707μmol/L，且患者開始出現尿毒癥癥狀時，應透析治療。

　　(1)血液透析。先作動靜脈內瘺。

　　(2)腹膜透析特別適用于兒童、心血管情況不穩(wěn)定的老年人、DM患者或作動靜脈內瘺有困難者。腹腔感染為最主要并發(fā)癥。

　　7.腎移植可望重新恢復腎功能，但術后長期應用免疫抑制藥物。

　　相關推薦：

　　2014年臨床醫(yī)師考試強化練習題及答案匯總

　　2014臨床醫(yī)師《專業(yè)綜合》章節(jié)復習精選匯總

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試操作試題精選匯總