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第七節(jié)：肺結(jié)核

　　一、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展

　　原發(fā)綜合征是指既有原發(fā)病灶，又有因原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門(mén)淋巴結(jié)而引起的淋巴結(jié)腫大。

　　二、臨床表線(xiàn)

　　1、癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血(不是反復(fù)咯血)。

　　肺結(jié)核--低熱、盜汗，咳嗽、咳痰和咳血。首選檢查：x線(xiàn)。

　　腎結(jié)核--低熱、盜汗，尿血。

　　2、體征：觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音。

　　三、輔助檢查

　　1、胸片：肺結(jié)核首選(簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)方便快捷)檢查，也是早期診斷方法。

　　2、年齡不能作為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別依據(jù)。

　　3、痰結(jié)核分支桿菌檢查：確診或者最好--痰找結(jié)核桿菌

　　4、痰結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)：注射48~72小時(shí)后測(cè)量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑<=4mm為陰性(-); 5~9mm為一般陽(yáng)性(+)，10~19mm為中度陽(yáng)性(++)，>=20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。PPD選項(xiàng)里有永遠(yuǎn)不選，但題干中提到PPD是陽(yáng)性一定診斷為肺結(jié)核。

　　四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　分5型：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎

　　1、原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)：

　　(1)包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見(jiàn)于少年兒童。

　　(2)胸片示啞鈴型(特點(diǎn))陰影，即原發(fā)病灶(位于上葉底部、下葉上部)(記憶：樓板)、引流淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，形成典型的原發(fā)綜合征。

　　2、血行播散性肺結(jié)核(Ⅱ型)：最常合并結(jié)核性腦膜炎;X線(xiàn)胸片和CT檢查開(kāi)始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影(特點(diǎn))。

　　最容易并發(fā)腦膜炎。

　　3、繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，X線(xiàn)多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。

　　(1)浸潤(rùn)性肺結(jié)核(Ⅲ型)：為成人繼發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)的類(lèi)型，多發(fā)生在肺尖和鎖骨下;X線(xiàn)表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。特點(diǎn)：x線(xiàn)云霧狀改變。

　　(2)慢性纖維空洞型肺結(jié)核(Ⅳ型)：流行病學(xué)意義是結(jié)核病菌重要的社會(huì)傳染源;病灶呈纖維厚壁空洞、肺門(mén)太高和肺紋理呈垂柳樣;特點(diǎn)：傳染性最強(qiáng)。x線(xiàn)后壁空洞。垂柳癥(像患者移位)。氣胸向健側(cè)移位。大葉性肺炎不移位。

　　(3)結(jié)核球：病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶;

　　(4)干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤(rùn)性肺結(jié)核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蝕樣空洞。

　　4、結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ型)

　　注意：原發(fā)性肺結(jié)核和及發(fā)型肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大!

　　五、治療和預(yù)防原則及措施

　　1、原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。“聯(lián)合”是為了提高療效，防止耐藥。

　　2、常用抗結(jié)核藥物：

　　(1)異煙肼(INH，H)：

　　計(jì)量：成人劑量每日300mg，頓服;

　　作用機(jī)理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成。

　　不良反應(yīng)為周?chē)窠?jīng)炎，VB6對(duì)癥治療。

　　(2)利福平(RFP、R)：

　　計(jì)量：成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下者450mg，50kg以上者為600mg，頓服;利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。

　　(3)吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反應(yīng)主要為高尿酸血癥，故痛風(fēng)病人禁用。

　　(4)乙胺丁醇(EMB、E)：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。區(qū)別于123.不是殺菌，是抑菌藥。

　　(5)鏈霉素(SM、S)：對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的TB有殺菌作用;不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。

　　3、初治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案：分每日和間隙用藥方案兩種：

　　(1)每日用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服2個(gè)月;②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)：2HRZE/4HR

　　(2)間隙用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月;②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)：2H3R3Z3E3/4H3R3

　　4、對(duì)癥治療

　　(1)小咯血，多以安慰患者、消除緊張、患側(cè)臥位(防止病灶擴(kuò)散)、休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等藥物止血。

　　(2)大咯血，先用垂體后葉素5~10U加入25%GS 40ml中緩慢靜滴，一般15~20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度靜滴。

　　(3)在大咯血時(shí)，患者突然停止咯血，并出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、口唇發(fā)紺、煩躁不安等癥狀時(shí)，常為咯血窒息，應(yīng)及時(shí)搶救。置患者頭低足高45°的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可氣管插管等。

　　5、 控制預(yù)防措施：盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽(yáng)性排菌病人和卡介苗接種為兩項(xiàng)主要措施。

　　注意：

　　1.控制預(yù)防結(jié)核病的根本措施是治愈病人。

　　2. 乙胺丁醇(EMB、E)：是抑菌藥。---------------3個(gè)E.

　　3.血沉：男：0—15血沉升高為肺結(jié)核活動(dòng)期。

　　女：0----20

　　4. 吡嗪酰胺(PZA、Z)：痛風(fēng)病人禁用-----------打屁股疼

　　5.聯(lián)合用藥目的防止耐藥性。

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