點擊查看:2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選章節(jié)考點匯總
第十一節(jié) 周圍血管疾病
一、動脈粥樣硬化性外周血管疾病
(一)危險因素:
"三高"(高血壓,高血脂,高血糖),加上吸煙。
一一對應(yīng)(題眼)三高+間隙性破行=動脈粥樣硬化性閉塞癥
(二)臨床表現(xiàn):
1、早期的癥狀主要為:間歇性跛行,遠側(cè)動脈搏動減弱或消失。
2、病變位于主-髂動脈者,疼痛在下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位,有時伴陽痿;
病變位于股動脈者,疼痛發(fā)生于小腿肌群。
3、后期主要為靜息痛,皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺、肢體遠端壞疽和潰瘍。
(三)診斷與鑒別診斷
1. X線可以看到病變動脈段有不規(guī)則鈣化
2.動脈造影:血管疾病確診靠動脈造影。能準確的顯示病變的部位、范圍,程度、側(cè)枝和閉塞遠側(cè)動脈主干的情況,對確定診斷和選擇術(shù)式有重要意義。是確診動脈粥樣硬化性外周血管疾病的金標準。
動脈粥樣硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別
|
動脈粥樣硬化性閉塞癥 |
血栓閉塞性脈管炎 |
發(fā)病年齡 |
多見于>45歲 |
青壯年多見 |
血栓性淺靜脈炎 |
無 |
常見 |
高血壓、冠心病、高脂血癥、DM |
常見 |
常無 |
受累血管 |
大、中動脈 |
中、小動靜脈 |
其他部位動脈病變 |
常見 |
無 |
受累動脈鈣化 |
可見 |
無 |
動脈造影 |
廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞,硬化動脈擴張、扭曲 |
節(jié)段性閉塞,病變近、遠側(cè)血管壁光滑 |
(四)治療
1、非手術(shù)主要:降低“三高”,改善血液高凝。
2、手術(shù)
(1)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù):適用于單個或多個狹窄較短者。
(2)內(nèi)膜剝脫術(shù):主要適用于短段的主一髂動脈閉塞者,不需要植入人工血管且無感 染危險。
(3)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)
二、血栓閉塞性脈管炎
(一)病因與病理
病因:
主要有吸煙(如果是吸煙引起的,治療首先戒煙),寒冷與潮濕環(huán)境,、慢性損失和感染。
病理:
1.病變開始于動脈,受累的是靜脈,由遠及近發(fā)展
2.病變呈節(jié)段性分布,兩段之間血管相對正常。
3.活動期有非化膿性炎癥。
4.后期炎癥消退,新生毛細血管形成。
5.建立不足以代償?shù)膫?cè)支循環(huán)
(二)臨床表現(xiàn):
1、急性肢體動脈栓塞的5P表現(xiàn):歌訣:疼嗎?白無常,還敢游走人間
、偬弁;②麻痹;③蒼白;④動脈搏動減弱或消失(無);⑤感覺異常
+血栓閉塞性脈管炎的特征表現(xiàn):反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎。
2、分期:
I期:僅有麻痹,皮膚較低、蒼白。足背脛侯動脈脈搏動弱。踝/肱指數(shù)<0.9
II期:有間歇跛行,足背和(或)脛后動脈搏動消失
III期:出現(xiàn)缺血性靜息痛.
IV期:有肢體缺血壞死,踝/肱指數(shù)<0.3
(三)診斷
1、要點:青壯年+下肢疼痛+足背和(或)脛后動脈搏動消失= 血栓閉塞性脈管炎
2、輔助檢查
(1)跛行距離和時間
(2)雙側(cè)下肢溫差>2度,提示降低側(cè)有缺血。
(3)遠側(cè)動脈搏動弱或摸不到
(4)肢體抬高試驗(Buerger試驗、體位性色澤改變):試驗陽性者,提示患肢有嚴重供血足。
(5)踝/肱指數(shù)(踝壓/同側(cè)肱動脈壓):>1為正常;0.5-1為缺血;<0.5嚴重缺血。
(6)動脈造影:為金標準,呈細彈簧狀;贾行用}狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線征象。
如果血栓性脈管炎有房顫病史就診斷為動脈栓塞,原因栓子脫落了。
(四)治療
1、不應(yīng)使用熱療,以免組織需氧量增加而可加重癥狀。藥物可選用擴血管劑
2、手術(shù):
(1)腰交感神經(jīng)切除術(shù):適用于腘動脈遠側(cè)動脈狹窄者
(2)動脈重建術(shù): ①旁路轉(zhuǎn)流術(shù),用于主干動脈閉塞;
②血栓內(nèi)膜剝脫術(shù),用于短段動脈阻塞.
③大網(wǎng)膜移植術(shù)和分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),用于動脈廣泛閉塞者(腘動脈遠側(cè)三支均已閉塞時)
三、下肢靜脈疾病
(一)下肢靜脈解剖與生理
1、下肢靜脈由深靜脈、淺靜脈、交通靜脈和肌肉靜脈組成。
2、淺靜脈包括大、小隱靜脈。
、傩‰[靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè),自外踝后方上行,注入腘靜脈;
、诖箅[靜脈是人體最長的靜脈,起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè),經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行,在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩(隱裂孔)注入股總靜脈。注入股總靜脈前有五個分支:腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。
大隱靜脈歌決: 危急搶救剖大隱,內(nèi)踝前方要記清;
大隱入股隱裂孔,屬支名稱有五個;
腹部旋髂和陰部,還有股內(nèi)股外側(cè)。
3、靜脈瓣膜具有向心單向開放功能,可以忍受200mmHg以上的逆向壓力。足以阻止逆向血流。
4、在下肢回心血流量中,淺靜脈占10-15% 深靜脈占85-90%;
(二)單純性下肢靜脈曲張(即大隱靜脈曲張)
1、病因和發(fā)病機制:
靜脈壁薄弱,靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈壓力高,妊娠、循環(huán)血容量經(jīng)常超負荷,習慣性便秘(腹瀉不是)是引起淺靜脈曲張的主要原因。
靜脈壁薄弱,靜脈瓣膜缺陷為遺傳因素;淺靜脈壓力高:是因長期站立,重體力活等因素。
離心越遠,壓力越高,所以小腿比大腿的靜脈曲張更明顯。
題目中一般會出現(xiàn):一病人長期站立工作,長期從事重體力勞動。
2、診斷
(1)主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張,伸長,迂曲,呈蚯蚓狀.小腿下1/3內(nèi)側(cè)最易發(fā)生皮膚潰瘍。
(2)靜脈曲張的體格檢查:
、俅箅[靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗 記憶:T就是大。
、谏铎o脈通暢試驗(Perthes試驗 佩特茲試驗)記憶:S(shen)深。
③交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗 普拉特試驗)記憶:警察:polic。
、荏w位性色澤改變又叫Brugor實驗:記憶:b(bai)白了。
(3)靜脈造影:下肢靜脈造影是確診。正常人下肢靜脈造影全程通暢,靜脈瓣膜清晰、對稱,呈竹節(jié)狀。
、俅箅[靜脈曲張:股部近端大隱靜脈功能不全,囊狀擴張,小腿內(nèi)側(cè)靜脈蚯蚓狀改變;
、诮煌ㄖО昴すδ懿蝗簺]解開止血帶就已經(jīng)充盈了。脛前脛后腓靜脈充盈;
、巯轮铎o脈瓣膜功能不全:解開止血帶后充盈,全下肢回流通暢,瓣膜影不清晰,管徑≥1.4cm,無竹節(jié)狀,呈直桶狀。
歌訣:松帶充盈大不全,不松充盈交不全。
3、治療
(1)非手術(shù)療法:病變局限;妊娠期;癥狀明顯,但手術(shù)耐受力差者。
(2)手術(shù)療法:是根本的治療方法。凡有癥狀且無禁忌證者(如手術(shù)耐受力極差等)都應(yīng)手術(shù)治療。
下肢靜脈曲張的根治方法是:高位結(jié)扎和抽剝大隱靜脈,并結(jié)扎功能不全的交通靜脈
注意:
1.右下肢內(nèi)側(cè)靜脈淤血平臥位下肢曲張靜脈消失,站立時靜脈迂曲可診斷為大隱靜脈曲張。
2.皮膚潰瘍治療最關(guān)鍵的措施:結(jié)扎病變交通經(jīng)脈。
(三)下肢深靜脈血栓
1、病因
靜脈損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。
血液高凝狀態(tài)見于:妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等,使血小板數(shù)增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。
2、臨床表現(xiàn)
根據(jù)解剖部位分型
1)中央型:即髂-股靜脈血栓形成。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)(記憶:右側(cè)活動多沒事,左側(cè)活動少,來病了)。表現(xiàn)為三脹:腫脹,脹痛,淺靜脈擴張
2)周圍型:包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。做踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可導(dǎo)致小腿劇痛(Homans征陽性 霍曼斯征)
Homans表現(xiàn):突發(fā)小腿劇痛,患足不能著地踏平,行走時癥狀加重,小腿腫脹且有深壓痛。
一一對應(yīng)(題眼) Homans征陽性 ------下肢深靜脈血栓
3)混合型:即全下肢深靜脈血栓形成?沙霈F(xiàn)股青腫(體溫明顯降低并有青紫色),股白腫(體溫升高,脈率加速)
病程分型:
、匍]塞型:疾病早期,深靜脈腔內(nèi)阻塞,以嚴重的下肢腫脹和脹痛為特點
、诓糠衷偻ㄐ停翰〕讨衅
、墼偻ㄐ停翰〕毯笃,深靜脈大部分或完全再通,
、茉侔l(fā)型:在已經(jīng)再通的深靜脈腔內(nèi),再次急性深靜脈血栓形成
3、診斷與鑒別診斷
(1)一側(cè)下肢突發(fā)腫脹,伴有脹痛、淺靜脈擴張,都應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。可以做周徑的測量,雙側(cè)下肢同一部位的周徑之差大于1cm則有臨床意義。
(2)下肢靜脈順行造影能直接顯示靜脈形態(tài)作出確定診斷(金標準);確診方法;
(3)X線征象:
①閉塞或中斷:深靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影,一般見于血栓形成的急性期。
、诔溆睋p:主干靜脈腔內(nèi)持久的、長短不一的圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域,為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。
4、治療
(1)非手術(shù)療法:包括一般處理、溶栓、抗凝和祛聚療法。
、偃芩ǎ翰〕滩怀^72小時的患者,常用藥物為尿激酶。
、诳鼓嚎鼓齽┯懈嗡睾拖愣顾匮芑
、垤罹郏红罹鬯幬锇ㄓ倚囚、阿司匹林、雙嘧達莫(潘生丁)和丹參等
(2)手術(shù)療法:常用于髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者,超過2天就不能做手術(shù)了。
(3)并發(fā)癥:靜脈血栓如脫落進入肺動脈,可引起肺栓塞,為最嚴重的并發(fā)癥。
下肢腫脹,色素沉著----肺栓塞。用支架,擋住栓子(來自于下肢深靜脈)。
全麻醉發(fā)生下肢深靜脈血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢靜脈血栓的可能性小。
手術(shù)大發(fā)生率高。
一一對應(yīng)(題眼)股青腫,股白腫-----下肢深靜脈血栓。
四、動脈瘤
特點:搏動性腫塊。大了容易導(dǎo)致大出血。手術(shù)是唯一方法。
相關(guān)推薦:
2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師全真模擬試題及答案匯總
國家 | 北京 | 天津 | 上海 | 江蘇 |
安徽 | 浙江 | 山東 | 江西 | 福建 |
廣東 | 河北 | 湖南 | 廣西 | 河南 |
海南 | 湖北 | 四川 | 重慶 | 云南 |
貴州 | 西藏 | 新疆 | 陜西 | 山西 |
寧夏 | 甘肅 | 青海 | 遼寧 | 吉林 |
黑龍江 | 內(nèi)蒙古 |