點(diǎn)擊查看:2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選章節(jié)考點(diǎn)匯總
第十節(jié) 休克
一、概論
1、概念:休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、發(fā)病機(jī)制:組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。
休克的本質(zhì):組織和細(xì)胞缺氧。休克的根本問(wèn)題:組織細(xì)胞受累;
2、循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是:4分鐘。
(一)具體的發(fā)病機(jī)制
1、有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ)。(有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量,它依賴(lài)于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周?chē)軓埩?lái)維持,其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí),即可導(dǎo)致休克。)
2、典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈(調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門(mén)”)、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌(微循環(huán)的“分閘門(mén)”)、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管(沒(méi)有物質(zhì)交換作用)、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈(是微循環(huán)的“后閘門(mén)”)等部分組成。記憶:三毛、三微、一動(dòng)靜
3、微循環(huán)的三期變化:
(1)微循環(huán)收縮期(缺血性缺氧期-代償):由于有效循環(huán)血量急劇減少,興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放大量?jī)翰璺影贰L攸c(diǎn):只出不進(jìn)導(dǎo)致低灌注缺氧。
(2)微循環(huán)擴(kuò)張期(淤血性缺氧期-失代償):
特點(diǎn):只進(jìn)不出。導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降意識(shí)模糊。
(3)微循環(huán)衰竭期(難治休克期-晚期):不可逆,甚至引起DIC。
如果出現(xiàn)DIC提示進(jìn)入了休克的衰竭期。
(二)臨床表現(xiàn)
休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是組織缺氧,乳酸增多,代謝性酸中毒。
休克各期的臨床表現(xiàn)和休克程度的判斷
分期 |
程度 |
神志 |
口渴 |
皮膚黏膜 |
脈搏 |
血壓 |
體表血管 |
尿量 |
*估計(jì)失血量 | |
色澤 |
溫度 | |||||||||
休 克代 償期 |
輕度 |
神志清楚,伴有痛苦表情,精神緊張 |
口渴 |
開(kāi)始蒼白 |
正常,發(fā)涼 |
<100次/分,尚有力 |
收縮壓正;蛏陨撸鎻垑涸龈,脈壓減小 |
正常 |
正常 |
20%以下 (800ml以下) |
休 克抑制期 |
中度 |
神志尚清楚,表情淡漠 |
很口渴 |
蒼白 |
發(fā)冷 |
100-120次/分 |
收縮壓70-90mmHg,脈壓小 |
表淺靜脈塌陷,毛細(xì)血管充盈遲緩 |
尿少 |
20-40%(800-1600ml) |
重度 |
意識(shí)模糊,甚至昏迷 |
非常口渴,可能無(wú)主訴 |
顯著蒼白,肢端青紫 |
厥冷(肢端更明顯) |
速而細(xì)弱或摸不到 |
收縮壓<70mmHg或測(cè)不到 |
毛細(xì)血管充盈非常遲緩,表淺靜脈塌陷 |
尿少或無(wú)尿 |
40%以上(1600ml) |
注:*成人的低血容量性休克。人體的血液占全身的體重的7%-8%
休克分度歌訣休克分度很好記,脈搏特點(diǎn)記心里;輕度不會(huì)超一百,一百二零是中度;重度休克速而弱,無(wú)尿脈搏摸不著。失血定在4 0上。輕度休克:脈搏一般在100次/分以下; 中度休克:脈搏一般在100~120次/分以下; 重度休克:脈搏速而細(xì)弱或摸不清。失血定在40%以上
1、休克代償期:典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。血壓正;蛏愿,反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高,故脈壓縮小、呼吸加快、尿量減少。早期可逆轉(zhuǎn)。
休克代償期的病理調(diào)節(jié)改變主要是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,釋放大量?jī)翰璺影贰?/P>
休克代償期(也叫休克早期)的兩大臨床表現(xiàn):
1)最主要的改變(最主要的臨場(chǎng)表現(xiàn)):脈壓小。
2)早期病人沒(méi)有血壓下降。
2、休克抑制期(也叫休克失代償期):神志淡漠、反應(yīng)遲鈍,甚至神志不清或昏迷,口唇肢端發(fā)紺,出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、脈壓更縮小。尿少甚至無(wú)尿。可造成代酸。
煩躁為早期。如果神情淡漠就是抑制期。
一個(gè)人失血超過(guò)800ml引起血壓下降,同時(shí)引起休克。迅速失血超過(guò)全身20%(800ml)可出現(xiàn)出血性休克。
(三)診斷與監(jiān)測(cè)
1、診斷:休克的臨床表現(xiàn),尤其是血壓是診斷休克的主要依據(jù)。
2、休克的監(jiān)測(cè)
一般監(jiān)測(cè)
(1)精神狀態(tài):腦組織灌注和全身循環(huán)狀況的反應(yīng)。
(2)皮膚溫度、色澤
(3)血壓:通常認(rèn)為收縮壓<90 mmHg,脈壓<20 mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓不是反應(yīng)休克程度最敏感的指標(biāo)。敏感高低與血壓沒(méi)有直接關(guān)系。早期休克血壓不變化。
(4)脈率:脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)(概念:脈率/收縮壓),幫助判定休克的有無(wú)及輕重。正常人的數(shù)值低。
指數(shù):0.5提示無(wú)休克;0.5-1.0為休克前期。>1.0~1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。
(5)尿量:是休克期反映腎血液灌注及其他器官血流灌注最簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)。
、倌蛄<30ml/h、比重增加者——腎血管收縮和供血量不足
、谘獕赫5蛄咳陨偾冶戎仄驼摺崾炯毙阅I衰竭,此時(shí)CVP正常。
③當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí),則休克以糾正。
特殊監(jiān)測(cè)
(1)中心靜脈壓(CVP):最常用的檢測(cè)指標(biāo)。代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化,可反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5~10cmH2O。
相關(guān)推薦:
2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試必背100個(gè)考點(diǎn)
國(guó)家 | 北京 | 天津 | 上海 | 江蘇 |
安徽 | 浙江 | 山東 | 江西 | 福建 |
廣東 | 河北 | 湖南 | 廣西 | 河南 |
海南 | 湖北 | 四川 | 重慶 | 云南 |
貴州 | 西藏 | 新疆 | 陜西 | 山西 |
寧夏 | 甘肅 | 青海 | 遼寧 | 吉林 |
黑龍江 | 內(nèi)蒙古 |