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2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選考點(diǎn):第十節(jié)

2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選考點(diǎn)”,希望能幫助到您。

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第十節(jié) 休克

  一、概論

  1、概念:休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、發(fā)病機(jī)制:組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。

  休克的本質(zhì):組織和細(xì)胞缺氧。休克的根本問(wèn)題:組織細(xì)胞受累;

  2、循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是:4分鐘。

  (一)具體的發(fā)病機(jī)制

  1、有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ)。(有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量,它依賴(lài)于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周?chē)軓埩?lái)維持,其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí),即可導(dǎo)致休克。)

  2、典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈(調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門(mén)”)、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌(微循環(huán)的“分閘門(mén)”)、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管(沒(méi)有物質(zhì)交換作用)、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈(是微循環(huán)的“后閘門(mén)”)等部分組成。記憶:三毛、三微、一動(dòng)靜

  3、微循環(huán)的三期變化:

  (1)微循環(huán)收縮期(缺血性缺氧期-代償):由于有效循環(huán)血量急劇減少,興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放大量?jī)翰璺影贰L攸c(diǎn):只出不進(jìn)導(dǎo)致低灌注缺氧。

  (2)微循環(huán)擴(kuò)張期(淤血性缺氧期-失代償):

  特點(diǎn):只進(jìn)不出。導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降意識(shí)模糊。

  (3)微循環(huán)衰竭期(難治休克期-晚期):不可逆,甚至引起DIC。

  如果出現(xiàn)DIC提示進(jìn)入了休克的衰竭期。

  (二)臨床表現(xiàn)

  休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是組織缺氧,乳酸增多,代謝性酸中毒。

  休克各期的臨床表現(xiàn)和休克程度的判斷

分期

程度

神志

口渴

皮膚黏膜

脈搏

血壓

體表血管

尿量

*估計(jì)失血量

色澤

溫度

克代

償期

輕度

神志清楚,伴有痛苦表情,精神緊張

口渴

開(kāi)始蒼白

正常,發(fā)涼

<100次/分,尚有力

收縮壓正;蛏陨撸鎻垑涸龈,脈壓減小

正常

正常

20%以下

(800ml以下)

克抑制期

中度

神志尚清楚,表情淡漠

很口渴

蒼白

發(fā)冷

100-120次/分

收縮壓70-90mmHg,脈壓小

表淺靜脈塌陷,毛細(xì)血管充盈遲緩

尿少

20-40%(800-1600ml)

重度

意識(shí)模糊,甚至昏迷

非常口渴,可能無(wú)主訴

顯著蒼白,肢端青紫

厥冷(肢端更明顯)

速而細(xì)弱或摸不到

收縮壓<70mmHg或測(cè)不到

毛細(xì)血管充盈非常遲緩,表淺靜脈塌陷

尿少或無(wú)尿

40%以上(1600ml)


  注:*成人的低血容量性休克。人體的血液占全身的體重的7%-8%

  休克分度歌訣休克分度很好記,脈搏特點(diǎn)記心里;輕度不會(huì)超一百,一百二零是中度;重度休克速而弱,無(wú)尿脈搏摸不著。失血定在4 0上。輕度休克:脈搏一般在100次/分以下;   中度休克:脈搏一般在100~120次/分以下;   重度休克:脈搏速而細(xì)弱或摸不清。失血定在40%以上

  1、休克代償期:典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。血壓正;蛏愿,反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高,故脈壓縮小、呼吸加快、尿量減少。早期可逆轉(zhuǎn)。

  休克代償期的病理調(diào)節(jié)改變主要是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,釋放大量?jī)翰璺影贰?/P>

  休克代償期(也叫休克早期)的兩大臨床表現(xiàn):

  1)最主要的改變(最主要的臨場(chǎng)表現(xiàn)):脈壓小。

  2)早期病人沒(méi)有血壓下降。

  2、休克抑制期(也叫休克失代償期):神志淡漠、反應(yīng)遲鈍,甚至神志不清或昏迷,口唇肢端發(fā)紺,出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、脈壓更縮小。尿少甚至無(wú)尿。可造成代酸。

  煩躁為早期。如果神情淡漠就是抑制期。

  一個(gè)人失血超過(guò)800ml引起血壓下降,同時(shí)引起休克。迅速失血超過(guò)全身20%(800ml)可出現(xiàn)出血性休克。

  (三)診斷與監(jiān)測(cè)

  1、診斷:休克的臨床表現(xiàn),尤其是血壓是診斷休克的主要依據(jù)。

  2、休克的監(jiān)測(cè)

  一般監(jiān)測(cè)

  (1)精神狀態(tài):腦組織灌注和全身循環(huán)狀況的反應(yīng)。

  (2)皮膚溫度、色澤

  (3)血壓:通常認(rèn)為收縮壓<90 mmHg,脈壓<20 mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓不是反應(yīng)休克程度最敏感的指標(biāo)。敏感高低與血壓沒(méi)有直接關(guān)系。早期休克血壓不變化。

  (4)脈率:脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)(概念:脈率/收縮壓),幫助判定休克的有無(wú)及輕重。正常人的數(shù)值低。

  指數(shù):0.5提示無(wú)休克;0.5-1.0為休克前期。>1.0~1.5提示有休克;>2.0為嚴(yán)重休克。

  (5)尿量:是休克期反映腎血液灌注及其他器官血流灌注最簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)。

 、倌蛄<30ml/h、比重增加者——腎血管收縮和供血量不足

 、谘獕赫5蛄咳陨偾冶戎仄驼摺崾炯毙阅I衰竭,此時(shí)CVP正常。

  ③當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí),則休克以糾正。

  特殊監(jiān)測(cè)

  (1)中心靜脈壓(CVP):最常用的檢測(cè)指標(biāo)。代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化,可反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5~10cmH2O。

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