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第七節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎
一、感染性心內(nèi)膜炎
根據(jù)病程分為急性和亞急性,急性病原體主要為金葡菌,亞急性病原體主要為草綠色鏈球菌。(急金亞草)
一一對應(yīng)(題眼)發(fā)熱+心臟雜言=感染性心內(nèi)膜炎
二、自體瓣膜性心內(nèi)膜炎
(一)常見致病菌
鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜性心內(nèi)膜炎的65%和25%,急性者,主要為金葡菌,亞急性者,草綠色多見。
(二)臨床表現(xiàn):
1、發(fā)熱:亞急性:小于39度。急性:高熱寒戰(zhàn)。
2、心臟雜音:急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化,或出現(xiàn)新的雜音,瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音,尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。
3、周圍體征
(1)淤點(出血點):可出現(xiàn)與任何部位,以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜多見。
(2)指和趾甲下線狀出血。
(3)Janeway損害:手掌和足底處直徑1~4cm無痛性出血紅斑,主要見于急性患者。
(4)Osler結(jié)節(jié):為指(中指和食指)和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié),多見于亞急性者。
(5)Roth斑:為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑,其中呈白色,多見于亞急性感染。
4、動脈栓塞:最多見于腦栓塞。
5、感染的非特異性癥狀:脾大、貧血、杵狀指。
(三)并發(fā)癥
1、心臟:心衰為最常見,主要由瓣膜關(guān)閉不全所致,動脈瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)
歌訣:三(三尖瓣)姨舅(19%),再(主)氣我(75%),你個2(二尖瓣)50(50%).
2、動脈栓塞:體循環(huán)栓塞的部位是腦,其順序為腦、心肌、脾、腎臟和四肢。腦栓塞多見。右心內(nèi)膜炎或發(fā)生于左至右分流的先心病,肺栓塞多見。
3、細(xì)菌性動脈瘤:多見于亞急性者。受累動脈依次為:近端主動脈(主要的)、腦、內(nèi)臟和四肢。 (歌訣:亞細(xì)亞)
(四)輔助檢查
1、血培養(yǎng):首選檢查。確診方法!敖饦(biāo)準(zhǔn)”。陽性率95%。確診出血培養(yǎng)多次陽性外還可有新出現(xiàn)的心臟病理性雜音即新的瓣膜關(guān)閉不全。
1) 對于未經(jīng)治療的亞急性患者,應(yīng)在第一日間隔1小時采血1次,共3次。次日未見細(xì)菌生長,重復(fù)采血3次后,開始抗生素治療。
2) 已用過抗生素者,停藥2~7天后采血。
3) 急性患者應(yīng)在入院后3小時內(nèi),每隔1小時采血1次,共3次后開始治療,每次取靜脈血10-20毫升做需氧和厭氧培養(yǎng),至少應(yīng)培養(yǎng)三周。
2、超聲心動圖(UCG):“銀標(biāo)準(zhǔn)”
1、經(jīng)心超可診斷出50%的贅生物,可診斷出50%的贅生物,經(jīng)食管超聲檢查敏感性高達(dá)95%以上?梢詸z測出小于5mm的。贅生物≥10mm者,發(fā)生動脈栓塞的危險性大。未探及贅生物,不能排除感染性心內(nèi)膜炎。
2、Duke診斷標(biāo)準(zhǔn):2主項、1主項和3次項、5次項 均可確診感染性心內(nèi)膜炎
(1)主要診斷標(biāo)準(zhǔn):①兩次血培養(yǎng)陽性,而且病原菌完全一致,為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌;
②心超發(fā)現(xiàn)贅生物,或新的瓣膜關(guān)閉不全
(2)次要標(biāo)準(zhǔn):①基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史;
、诎l(fā)熱;
③血管現(xiàn)象:栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點與Janeway損害;
、苊庖叻磻(yīng):腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性;
、菅囵B(yǎng)陽性,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn);
、扌某l(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(六)治療
1、抗生素治療(首選治療,最重要的治療)
用藥原則:
1)早應(yīng)用,在連續(xù)送3-5次血培養(yǎng)后即可開始治療。
2)充分用藥,大劑量長療程。
3)靜脈用藥為主。
4)病原微生物不明時,急性者選用針對金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素,亞急性者選用針對大多數(shù)鏈球菌的坑生素。
5)以分理處病原微生物選擇敏感坑生素。
(1)經(jīng)驗型治療:急性者采用萘夫西林2g,加氨芐西林2g,或加慶大霉素每日160~240mg靜滴;亞急性者以PG為主(320~400萬U靜滴,4-6小時1次)或加慶大霉素每日160~240mg靜滴
(2)已知致病菌治療
、賹G敏感的細(xì)菌:首選PG,PG過敏可選頭孢曲松2g/d靜滴,或萬古霉素30mg/kg.d,分2靜滴,(24h最大量不超過2g);所有病例均至少用藥4周。
、趯G耐藥的鏈球菌:PG加慶大,萬古霉素;
、勰c球菌心內(nèi)膜炎:PG加慶大;
、芙鹌暇捅砥て咸亚蚓(甲氧西林敏感):萘夫西林加苯唑西林;
、萁鹌暇捅砥て咸亚蚓(甲氧西林耐藥):萬古霉素治療4~6周,30mg/kg.d,分2靜滴
、尬覈嘤枚】ㄌ娲鷳c大。
亞急性感染性內(nèi)膜炎主要發(fā)生于心臟瓣膜病患者,表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、脾大、貧血。
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