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第一節(jié)：慢性阻塞性肺疾病

　　一、概述：需要了解慢阻肺的基本概念，掌握其為不完全可逆性的氣流受阻便可。

　　二、因其確切的病因并不是十分清楚，所以，對(duì)考試而言病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理這部分并不作為重點(diǎn)，僅需要了解吸煙為重要的發(fā)病因素，其病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。

　　三、慢阻肺的初期臨床表現(xiàn)(例如咳嗽、咳白色粘液或漿液泡沫痰、喘息等)與支氣管炎較為相似，所以，其主要的診斷和鑒別診斷為實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是肺功能檢查是重點(diǎn)，考試的時(shí)候也是重中之重。

　　四、治療主要掌握氧療的指征和糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥，尤其是急性加重期的治療。

　　病程發(fā)展(一個(gè)軸)：吸煙→慢支→肺氣腫→COPD→肺動(dòng)脈高壓→肺心病

　　慢支+肺氣腫=COPD

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　(一)慢支

　　1、外因：

　　吸煙：最常見(jiàn)，主要是支氣管杯狀細(xì)胞增生致粘液分泌增多;纖毛功能下降(黃濃痰)

　　感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌;簡(jiǎn)稱(chēng)：慢支感染球流感

　　理化;氣候;過(guò)敏(COPD與過(guò)敏無(wú)直接關(guān)系)、感染

　　2、內(nèi)因：

　　自主神經(jīng)功能失調(diào)：副交感神經(jīng)亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增高;

　　呼吸道局部防御和免疫功能降低：igA減少

　　(二)阻塞性肺氣腫

　　1、慢支炎癥使細(xì)支氣管部分阻塞，“氣體進(jìn)多出少，只進(jìn)不出”。

　　2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小或縮閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。

　　3、反復(fù)肺部感染和慢性炎癥

　　4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或異常。一般一提到異常，都是指低的。適用于其他病。

　　二、病理生理

　　1、慢支：早期主要為小氣道功能異常，特點(diǎn)：一大一低即閉合容積大，動(dòng)態(tài)肺適應(yīng)性降低。

　　COPD的最大特點(diǎn)：不完全性可逆的氣流受限(治療后不能完全緩解);支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區(qū)別。

　　2、肺氣腫：呼吸功能主要表現(xiàn)為殘氣容積增加。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　癥狀：慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發(fā)作的特點(diǎn)：細(xì)菌感染時(shí)咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。

　　☞題目中慢支病人出現(xiàn)黃色膿性痰表示慢支急性發(fā)作。

　　體征：并發(fā)肺氣腫時(shí)出現(xiàn)桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音。

　　四、輔助檢查

　　*殘氣量(RV)=深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。反映了肺泡靜態(tài)膨脹度，具有穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用，

　　呼吸功能檢查

　　1、 慢支：FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)<70%(表明氣流受限不能確定是肺氣腫)，正常80%

　　2、 肺氣腫：RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%

　　五、COPD的分型：a型：氣腫型(紅喘型)張大爺(老年人)愛(ài)(a)穿紅(紅喘)衣服，不穿紫衣服(無(wú)紫紺)。心功能正常(氧分壓，二氧化碳分壓正常)。

　　b型：支氣管炎性(紫腫型)

　　C型：其他。

　　六、診斷鑒別診斷

　　1、診斷：

　　(1)慢支：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年以上，排除其他原因“3+2=慢支”;每年持續(xù)不足三個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。

　　(2)肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加

　　2、鑒別診斷：

　　(1)支氣管哮喘：一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，發(fā)作時(shí)兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀;

　　(2)支擴(kuò)：杵狀指+X線(xiàn)示卷發(fā)癥;

　　(3)肺結(jié)核;

　　(4)肺癌：痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡檢查(金標(biāo)準(zhǔn))

　　七、COPD的概念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來(lái)確定。

　　八、并發(fā)癥

　　1、肺部急性感染;

　　2、自發(fā)性氣胸：患側(cè)胸部隆起，叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側(cè)等，X線(xiàn)示氣胸征。肺不張是患側(cè)。

　　3、慢性肺心�。菏欠螝饽[的主要并發(fā)癥。

　　九、治療和預(yù)防

　　1、治療：

　　(1)穩(wěn)定期治療：支氣管舒張藥(沙丁胺醇?xì)忪F劑、異丙托溴銨(對(duì)抗迷走神經(jīng))等);茶堿類(lèi);糖皮質(zhì)激素;祛痰藥;

　　(2)急性加重期治療：低流量吸氧，發(fā)生低氧血癥者可導(dǎo)管吸氧，濃度28~30%;吸氧濃度(%)=21+4*氧流量

　　2、預(yù)防：戒煙是預(yù)防COPD的重要措施

　　語(yǔ)顫增加：實(shí)變，梗死，空洞。

　　語(yǔ)顫減弱：氣多，水多，厚了，堵了。

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