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2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選考點:第六節(jié)

2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的筆試將于9月13、14日舉行,考試吧為您整理了“2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選考點”,希望能幫助到您。

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第六節(jié) 心臟瓣膜疾病

  1、 二尖瓣粘液樣變性是二尖瓣脫垂最具特征性的病理改變,大部分散發(fā),但也存在家族性,此時多為常染色體顯性遺傳。

  歌訣:

  二哥是大俠,左房右室來,雙顴隆隆現(xiàn),雙峰P波愛,房顫離不了。風心黏變二不全,收縮吹風左肩響,左室為大左下移。主狹風瓣退行性,主狹暈窘伴絞痛,左3右2收縮噴,瓣膜置換為最佳

  2、 主要鑒別見下表:

  各型瓣膜疾病鑒別(都是考點)

 

二尖瓣狹窄

二尖瓣關閉不全

主動脈瓣狹窄

病因

 

我國:風心病,

女性多見。

最常見的瓣膜疾病。

1.我國:風心病

2.發(fā)達國家:二尖瓣粘液樣變性

1. 先天性,風濕性,老年退行性主動脈瓣鈣化

2. 先天性二葉瓣畸形為最常見的先天性主狹的病因。

 

1. 二狹→左房血進入左室受限→左房增大(壓力大)→肺淤血(肺水腫)肺動脈高壓→右室血進入肺循環(huán)困難→右室增大→三尖瓣關閉不全→右房增大

2. 二狹不會出現(xiàn)左心室肥大。

二閉→左室血從瓣口返流到左房→左房擴大→左室擴大→左心衰→右心衰

主狹→左室射血減少→ 左室擴大→體循環(huán)血減少→冠脈缺血(心絞痛)→腦缺血(暈厥)→肺淤血(呼吸困難)

現(xiàn)

1. 肺淤血至勞力性呼吸困難,首發(fā)最常見

2. 支氣管靜脈曲張破裂導致大咯血

3. 肺靜脈壓升高至肺水腫。

1. 慢性早期無癥狀,

2. 晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀

3. 急性可致肺水腫,引起右心衰

三連征:

1. 心絞痛

2. 暈厥(運動或用力時)

3.呼吸困難(勞力性,首發(fā)癥狀)

1. 心尖區(qū)舒張期、中晚期隆隆樣雜音(于二狹一一對應)

2. 局限不傳導

3. 房顫時,舒張晚期雜音消失

4. 二尖瓣彈性良好時可聞及開瓣音、S1亢進

5. P2亢進,嚴重時在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期吹風樣雜音(Graham-Steell雜音)

6. “顴紅唇紺”叫二尖瓣面容

7. 心界擴大心腰膨出至梨形心

1. 心尖部粗糙的全收縮期吹風樣雜音

2. 向左腋下左肩胛下傳導

3. 部份伴有震顫.

4. S1減弱,P2亢進,可聞S3

5. 二尖瓣脫垂引起的二閉在心尖及其稍內側可聽到收縮中、晚期喀喇音

1. 胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期噴射樣雜音

2. 先增強后減弱

3. 可伴震顫

4. 吸入亞硝酸戊脂后雜音增強

5. 遲脈(只見于主狹)

       ↓

動脈脈搏上升緩慢、細小而持續(xù)(細遲脈),在晚期,收縮壓和脈壓均下降。

 

X線、

超聲心動圖、心電圖檢查

1. 左房大至左支氣管上抬

2. 左心緣變直有雙房影,

3. 食管下段后移

4. 肺淤血,肺水腫和含鐵血黃素沉著征象

超聲心動圖測定二尖瓣反流比值:

輕度反流  <20%

中度反流   20%~40%

重度反流   >40%

二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)≥2mm

主動脈瓣口面積同二尖瓣。

心導管測定平均壓差<25mmHg   輕

25~50mmHg 中

>50mmHg   重

二尖瓣口面積:

正常4~6cm

輕度狹窄>1.5cm

中度:1.0~1.5cm

重度狹窄<1.0cm

X線特征:左室收縮時左房反向膨出

 

射速。3m/s 輕度

3~4m/s 中度

>4m/s 重度

 

心電圖有雙峰P波(二尖瓣P波)

發(fā)

1. 房顫,二狹最常見(二房)

2. 血栓栓塞:主要為腦動脈血栓

3. 右心衰(最常見致死原因)

4. 感染性心內膜炎(少見)

5. 肺部感染(常見)

1. 3/4的慢性二閉可見房顫

2. 感染性心內膜炎比二狹常見

3. 體栓塞較少見

4. 心衰見急性早期和慢性晚期

5. 二尖瓣脫垂

1. 心率失常:10%可有房顫,還可見室性心律失常,房室傳導阻滯

2. 心臟性猝死,多見于有癥狀者

3. 心衰,胃腸出血

4. 感染性心內膜炎,體栓都少見

1. 房顫:控制心室率,轉復,抗凝

2. 肺水腫:避免使用擴動脈藥和洋地黃,宜用擴靜脈藥如硝酸異山梨脂類

3. 二尖瓣瓣膜置換術,優(yōu)先考慮。

 

1. 擴血管劑常用ACEI

2. 外科治療

1. 伴高血壓者慎用降壓藥,以防導致致命性低血壓

2. 出現(xiàn)心絞痛、低心排出量、或心衰并發(fā)癥時,要盡快手術

3. 不能手術者可強心劑、利尿劑暫時改善癥狀,慎用硝酸脂類藥物治療心絞痛。

4. 禁用擴血管劑,特別是ACEI

5. 一旦出現(xiàn)主狹癥狀或脈壓差>50mmHg應盡快行主動脈瓣瓣膜置換術。

6. 主動脈球囊瓣膜成形術僅用于有進行性心衰,不能承受手術,或暫時改善癥狀已完成擇期性主動脈瓣瓣膜置換術。


  主動脈瓣關閉不全

  歌訣:

  原因之一 瓣異常:二瓣風心心內膜,退行鈣化最常見。原因之二 根異常: 2 M夾層伴高張,強直成骨紅斑瘡。主動脈瓣關閉不全考點二瓣風心心內膜退行急感較常見左3右2舒張響吹風潑水嘆息樣奧佛需要亞硝酸擴張血管緊洛爾主瓣不全瓣膜換

  一、病因

  慢性主動脈瓣關閉不全

  1. 主動脈瓣二瓣化、風心病、心內膜炎、退行性瓣葉鈣化。退行性病變導致瓣葉鈣化為慢性的最常見病因。

  2. 根部病變:Marfan綜合癥,主動脈夾層,高血壓合并主動脈環(huán)擴張,梅毒性主動脈炎,強直性脊柱炎,成骨不全,系統(tǒng)性紅斑狼瘡.

  急性主動脈瓣關閉不全:感染性心內膜炎(最常見),主動脈夾層

  二、病理生理

  1. 主閉→主動脈血反流入左室→左室容量負荷增加→左室擴大→每博量加大收縮壓升高,射向外周血減少舒張壓降低→脈壓差增大→周圍血管征

  2. 主動脈血反流入左室→功能性二尖瓣狹窄→ Austin-Flint音→肺淤血

  3. 射向外周血減少→冠脈缺血→心絞痛

  三、臨床表現(xiàn)

  1. 心悸:與每博量有關

  2. 心絞痛:舒張期低血壓所至冠脈灌注減少

  3. 充血性心衰:以左心衰癥狀為主

  四、體征

  1. 舒張期吹風樣或潑水樣遞減型雜音

  2. 坐位前傾時于胸骨左緣最明顯形成功能性二狹后可聞及Austin-Flint雜音,吸入亞硝酸戊脂后雜音減弱

  (二哥是大俠,奧不全知——二狹和主閉的鑒別)

  3. 周圍血管征包括:

  點頭征(De Musset征);

  水沖脈或陷落脈;

  股動脈槍擊音(Traube征);

  聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音(Duroziez征);

  毛細血管搏動征。

  五、X線超聲心動圖、心電圖檢查

  超聲心動圖檢查為最重要的方法

  X線特征是:“搖椅式”搏動

  六、并發(fā)癥

  1. 感染性心內膜炎較常見

  2. 室性心律失常常見,心臟性猝死少見

  3. 急性者可出現(xiàn)心衰,慢性晚期出現(xiàn)

  七、治療

  歌訣:亞急性感染性心內膜炎的治療青梅過敏萬曲松青梅耐藥萬大青金葡表感西林響金葡表耐萬古來

  1. 急性:

  1) 手術治療:瓣膜置換術為根本措施

  2) 藥物治療:靜滴硝普鈉,降低前后負荷,改善肺淤血,減少反流量,增加排血量。也可酌情選用強心利尿和正性肌力藥。β阻滯劑禁用,會抑制代償性的心動過速

  2. 慢性

  1) 首選瓣膜置換術

  2) 無癥狀的輕中度給于內科治療:去病因,限重體力活,控制感染,擴張血管劑量(擴張小動脈)

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