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2014年臨床醫(yī)師《循環(huán)系統(tǒng)》精選考點:第二節(jié)

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第二節(jié) 心律失常

  心臟傳導(dǎo)系統(tǒng):竇房結(jié),房室結(jié),房室束,左右房室束支,蒲肯野纖維,心室肌,其中有一個部分出問題,導(dǎo)致心律失常。

  正常心率起源于竇房結(jié)。稱為竇性心律。

  一.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)

  1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩 <50次。

  2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

  3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時存在

  4.心動過緩-心動過速綜合征:竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。(心室率緩,心房率快)

  臨床表現(xiàn):頭暈、乏力、暈厥。

  治療:無心動過緩相關(guān)癥狀(暈厥,活動耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治療,僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分,心搏間隙大于3秒時,不論有無癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。

  二.竇性心動過速:指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現(xiàn),比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。

  治療:針對病因,解除誘因,一般不要藥物。嚴重者用b受體阻滯劑(兩大缺點:誘發(fā)哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。

  三.竇性心動過緩:小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器。

  四.室上性心動失常。發(fā)生在心室以上的。

  1.房型提前收縮(房早):

  特點:P房早(有提前出現(xiàn)的P波,)。

  治療:不需要抗心律失常的藥物治療。

  偶發(fā)的房早不用藥物,觀察,暫不處理。頻發(fā)的需要治療。

  2.房顫:

  1)病因:常見二尖瓣疾病,最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾病:風(fēng)心病。

  2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。

  3)房顫的心室率是大于150.

  房顫最主要的并發(fā)癥:體循環(huán)栓塞。栓子來自于左心房,左心耳。

  房顫體征的3大特點:3大特點-------房顫(題眼,一一對應(yīng))

  第1心音強弱不定;心室律絕對不規(guī)則;脈搏短絀(脈率小于心率);

  房顫的心電圖特點:1.房顫p波看不見;F波形連成串。.F波頻率:350-600(記憶:3560)。

  2.QRS波群正常,在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。

  3. 心室律絕對不規(guī)則;

  治療:

  1.急性房顫:3個月以內(nèi)。

  初次發(fā)作的房顫,短時間終止(24-48小時內(nèi))------無需藥物治療,觀察。

  急性房顫:目的減慢心室率,用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復(fù)律。

  所有的心律失常只要伴有血流動力學(xué)障礙首選電復(fù)律

  洋地黃中毒禁用電復(fù)律。洋地黃重度導(dǎo)致房顫用:苯妥英鈉和利多卡因。

  洋地黃為減慢心室率藥物,不是用于復(fù)律。

  2.慢性房顫:3個月以外。抵抗體循環(huán)栓塞,服用抗凝藥物:首選華法林。

  分類:陣發(fā)性;持續(xù)性;永久性;

  1)陣發(fā)性:不需處理,預(yù)防復(fù)發(fā),預(yù)防時控制心率。嚴重的減慢心率,可以用藥。

  2)持續(xù)性:24-48小時(1-2天)。一般不能夠自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,用藥物和電復(fù)律。

  電復(fù)律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮(普羅帕酮禁忌:冠心病心肌梗死的病人出現(xiàn)房顫時);

  電復(fù)律—出現(xiàn)時血流障礙。電復(fù)律之前要抗凝,用華法林或者肝素。

  用INR(國際標準化率)來確定華法林的抗凝效果。

  發(fā)生在48小時以上,在電復(fù)律前,要抗凝3周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功了,再用4周華法林。

  記憶:朝三(3周)暮四(4周)。

  INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是維持到這個數(shù)字。

  抗凝藥中只要有華法林就首選他,除非題中明確指出不能用他,再選肝素。

  3)永久性房顫:治療--控制心室率和抗凝。

  房顫控制心室率的標準:靜止:小于80;動態(tài)(運動):小于90;輕微活動:小于100.

  記憶:靜8動9輕10

  心臟各瓣膜未見異!铝⑿苑款。排除風(fēng)心病二狹。

  3.陣發(fā)性室上速(室上速):

  發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動過速為竇速

  1)沒有誘因.

  2)室上速的三大體征:心動過速突發(fā)突止;第一心音強度恒定;心室率絕對規(guī)則;

  3.心電圖改變

  室上速的心率規(guī)則在:170-190.

  QRS波群規(guī)則,如果波群不正常(寬大畸形)為差異性傳導(dǎo)。

  P波為逆行。

  室上速心電圖由房早促發(fā)。

  治療:刺激迷走神經(jīng);藥物治療;

  1)刺激迷走神經(jīng);能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。

  刺激迷走神經(jīng)的方法:按摩頸動脈竇;valsalva動作,誘導(dǎo)惡心;將面部侵于冰水內(nèi)。

  2)藥物治療:腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。

  室上速合并預(yù)激綜合征治療:避免刺激迷走神經(jīng),不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選),沒有他用普羅帕酮(禁忌癥氣質(zhì)型心臟病)。

  3)電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流障礙。

  預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法:射頻消融

  五.室性心律失常

  1.室早

  心電圖特點:QRS波群提前出線,呈寬大畸形,沒有p波。時間大于0.12秒。

  記憶:室早一出現(xiàn),周期必提前(QRS波群提前出線),QRS寬大又畸形,他與p波不相干。

  治療:

  1.沒有氣質(zhì)型心臟病,偶發(fā)室早,無需治療,觀察。

  2.心肌梗死并室早(室速,室顫)。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選B受體阻滯劑。

  3.并發(fā)血流動力學(xué)障礙用電復(fù)律。

  2.室速

  病因:最常見冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。

  分類:分為持續(xù)性;非持續(xù)性;分界:30秒。大于30秒持續(xù)性。小于30秒非持續(xù)性。

  時間小于30秒并且出現(xiàn)了血流動力學(xué)障礙了-----持續(xù)性室速。

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