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§4 腸結(jié)核

　　由結(jié)核桿菌引起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結(jié)核桿菌也可發(fā)生牛型結(jié)核桿菌感染。多發(fā)于青壯年，女性多于男性。結(jié)核桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染，患者多有開(kāi)放性肺結(jié)核或喉結(jié)核。病變多位于回盲部，(為何多在回盲部，和哪些因素有關(guān)?)病理可分為潰瘍型和增生型，可由血液播散引起如粟粒型結(jié)核，少數(shù)經(jīng)直接蔓延引起。

　　(一)臨床表現(xiàn)(重要考點(diǎn))

　　1. 腹痛多在右下腹，但常有上腹或臍周疼痛，系回盲部病變引起的牽涉痛。疼痛性質(zhì)一般為隱痛或鈍痛。有時(shí)在進(jìn)餐時(shí)誘發(fā)。在增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波。

　　2. 腹瀉與便秘：腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。每日排便2～4次，糞便呈糊樣，不含粘液或膿血，不伴里急后重。在增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。

　　3. 腹部腫塊主要見(jiàn)于增生型腸結(jié)核。一旦潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性腹膜炎，病變腸區(qū)和周?chē)M織粘連，也可出現(xiàn)腹部腫塊。腹部腫塊常位于右下腹，較固定，中等質(zhì)地，伴輕或中度壓痛。

　　4. 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，午后低熱，伴盜汗，倦怠，消瘦，可同時(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)。增生型腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好，不伴有活動(dòng)性肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)。

　　并發(fā)癥見(jiàn)于晚期患者，常有腸梗阻，慢性穿孔，偶有急性腸穿孔，可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

　　(二)輔助檢查

　　1. 常規(guī)檢查潰瘍型腸結(jié)核可有中度貧血，血Rt白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，RBC沉降增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性有助于診斷，大便Rt呈糊狀，不混粘液膿血。

　　2. X線檢查(典型征象要牢記，如鋇影跳躍征象)X線胃腸鋇餐造影或鋇劑灌腸檢查對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要意義。在潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱(chēng)為X線鋇影跳躍征象(stierlin sign)，回腸末段可見(jiàn)鋇劑積滯。

　　3.纖維結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下見(jiàn)病變腸粘膜充血、水腫、潰瘍形成(環(huán)形潰瘍，潰瘍邊緣呈鼠咬狀有一定特征性)，大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等。重點(diǎn)是窺察升結(jié)腸、肓腸、回腸末端病變，明確潰瘍和肉芽腫的性質(zhì)和部位�；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核桿菌具有確診意義。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　如有下列各點(diǎn)應(yīng)考慮本�。孩偾鄩涯昊颊哂心c外結(jié)核，主要是肺結(jié)核;②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀;③X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、鋇劑充盈缺損腸段縮短變形等征象;④結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，如抗結(jié)核治療有效，可作出腸結(jié)核的臨床診斷。(以上診斷要點(diǎn)要牢記)。

　　鑒別診斷需考慮下列有關(guān)疾�。�(與相似疾病的鑒別要點(diǎn)要牢記，多有臨床分析題)。

　　1. Crohn病鑒別要點(diǎn)包括：①不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù);②病程一般比腸結(jié)核更長(zhǎng)，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì);③X線發(fā)現(xiàn)病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并呈節(jié)段性分布;④瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見(jiàn)，可有肛門(mén)直腸周?chē)∽?⑤抗結(jié)核藥物治療無(wú)效;⑥臨床鑒別診斷有困難而需剖腹探查者，切除標(biāo)本及周?chē)c系淋巴結(jié)無(wú)結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。(克隆病的常見(jiàn)部位和腸結(jié)核相同嗎?)

　　2. 右側(cè)結(jié)腸癌：本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上，一般無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。但全身消瘦，皮膚蒼白等較明顯。X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查�？纱_定結(jié)腸癌診斷。

　　3. 阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫既往有相應(yīng)的感染史，膿血便常見(jiàn)，可從糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查多有助于鑒別診斷，相應(yīng)特效抗蟲(chóng)治療效果明顯。

　　4. 其他應(yīng)與腸道惡性淋巴瘤，潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別，發(fā)熱需與傷寒等長(zhǎng)期發(fā)熱性疾病鑒別。

　　(四)治療。治療目的是消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防止并發(fā)癥。

　　1.休息與營(yíng)養(yǎng)休息與營(yíng)養(yǎng)可加強(qiáng)患者的抵抗力是治療的基礎(chǔ)。活動(dòng)性腸結(jié)核須臥床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可加強(qiáng)靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療。

　　2. 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵，現(xiàn)多用短程化療，用異煙肼和利福平只用6～9個(gè)月(長(zhǎng)程標(biāo)準(zhǔn)化療是什么?)

　　3. 對(duì)癥治療，用抗膽堿能藥物解除腹痛，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)加用胃腸減壓。

　　4. 手術(shù)治療適應(yīng)征包括：①完全性腸梗阻;②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者;③腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿(mǎn)意止血者。

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