點(diǎn)擊查看:2014年臨床醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》章節(jié)復(fù)習(xí)資料精選匯總
§3 消化性潰瘍
(一)病因和發(fā)病機(jī)制
是對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御——修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU主要是防御、修復(fù)因素減弱,DU主要是侵襲因素增強(qiáng)。(此考點(diǎn)考生要牢記)。
1. 幽門螺虷菌感染是消化性潰瘍的主要病因。
(1)消化性潰瘍患者中Hp感染率高,Hp是慢性胃竇炎主要病因,幾乎所有DU均有慢性胃竇炎,大多數(shù)GU是在慢性胃竇炎基礎(chǔ)上發(fā)生的。
(2)Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。①Hp憑借其毒力因子的作用,在胃型粘膜(胃粘膜和有胃竇化生的十二指腸粘膜)定居繁殖,誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制,導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。②Hp感染促使胃液素和胃酸分泌增加,增強(qiáng)侵襲因素,使?jié)儼l(fā)生機(jī)率大大增加。
(3)根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。
2. 胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸—胃蛋白酶自身消化所致,胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子,對(duì)粘膜有侵襲作用。胃蛋白酶活性是取決于胃液pH值,過度胃酸分泌,可破壞胃粘膜屏障,加強(qiáng)胃Pr酶的消化作用,如胃泌素瘤,(重要名詞解釋),可在球后甚至空腸上段發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。
3. 非甾體抗炎藥(NSAID)NSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因,主要通過抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。
4. 遺傳因素遺傳素質(zhì)對(duì)消化性潰瘍的致病作用在DU較DU明顯。但隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認(rèn)識(shí),遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn),但遺傳因素的作用不能就此否定。例如:?jiǎn)温央p胎同胞發(fā)生潰瘍的一致性都高于雙卵雙胎。
5. 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空加快,使十二指腸球部酸負(fù)荷增大,GU患者存在胃排空延緩和十二指腸——胃反流,使胃粘膜受損。
6. 應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動(dòng)可影響胃的生理功能,主要通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌。運(yùn)動(dòng)和粘膜血流的調(diào)控,與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切,如原有消化性潰瘍患者、焦慮和憂傷時(shí),癥狀可復(fù)發(fā)和加劇。
7. 其他危險(xiǎn)因素
(1)吸煙,與GU關(guān)系更為密切。
(2)飲食。
(3)病毒感染。
(二)臨床表現(xiàn)
(考生須牢記潰瘍病疼痛的特點(diǎn),如GU疼痛多為餐后1/2~1小時(shí)出現(xiàn),而DU疼痛多在餐后1~3小時(shí)出現(xiàn)。多為臨床分析題)。
多數(shù)消化性潰瘍有以下一些特點(diǎn):①慢性過程呈反復(fù)發(fā)作,病史可達(dá)幾年甚至十幾年。②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性(秋季、冬春之交發(fā)病),可因精神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。
1. 癥狀上腹痛為主要癥狀,可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛,也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩解。
2. 體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn),緩解時(shí)無明顯體征。
3. 特殊類型的消化性潰瘍(各自特點(diǎn)要記清)。
(1)無癥狀性潰瘍:占15%~35%,老年人多見,無任何癥狀。
(2)老年人消化性潰瘍:臨床表現(xiàn)不典型,大多數(shù)無癥狀或癥狀不明顯、疼痛無規(guī)律,食欲不振,惡心,嘔吐,體重減輕,貧血癥狀較重。
(3)復(fù)合性潰瘍:指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍,DU先于GU出現(xiàn),幽門梗阻發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU高。
(4)幽門管潰瘍,常缺乏典型周期性,節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn),對(duì)抗酸藥反應(yīng)差,易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻,穿孔,出血也較多,內(nèi)科治療差,常要手術(shù)。多發(fā)生于50~60歲之間。
(5)球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍,多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見,易并發(fā)出血,藥物治療反應(yīng)差。X線易漏診,應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷,若球后潰瘍?cè)竭^十二指腸第二段者,多提示有胃液素瘤。
(三)輔助檢查
1. 常規(guī)檢測(cè)Hp侵入性試驗(yàn)首選快速尿素酶試驗(yàn)診斷Hp感染。用于活檢標(biāo)本,非侵入性試驗(yàn)中的C13尿素呼氣試驗(yàn)或C14尿素呼氣試驗(yàn)作為根除治療后復(fù)查的首選。
2. 胃液分析GU患者胃酸分泌正;蚪档,部分DU患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若BAO>15mmol/L,MAO>60mmol/H,BAO/MAO比值>60%,提示有促胃液素瘤。
3. 血清促胃液素測(cè)定不是常規(guī)檢查,疑有促胃液素瘤時(shí)做。血清促胃液素值一般與胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤時(shí),促胃液素和胃酸同時(shí)升高。
4. 大便隱血試驗(yàn):DU或GU有少量滲血,該試驗(yàn)可陽性,但治療1~2周可轉(zhuǎn)陰。
(四)診斷
病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線索,確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和X線鋇餐檢查。
1. X線鋇餐檢查龕影凸出于胃,十二指腸輪廓之外,外周有一光滑環(huán)堤,周圍粘膜輻射狀。間接征象不能確診潰瘍。
2. 內(nèi)鏡檢查多為圓或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍,底部充滿灰黃色或白色滲出物,周圍粘膜充血,水腫,皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡對(duì)胃后壁潰瘍和巨大潰瘍(DU)比X線鋇餐更準(zhǔn)確。
(五)鑒別診斷(重要考點(diǎn))
1. 功能性消化不良即非潰瘍性消化不良,多見于青年婦女,檢查可完全正常或只有輕度胃炎,與消化性潰瘍的鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。
2. 慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān),疼痛位于右上腹、并放射至背部,莫菲征陽性,癥狀不典型者需借助B超檢查或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查。
3. 胃癌X線內(nèi)鏡活組織病理檢查,惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm位于胃腔之內(nèi),邊緣不整,周圍胃壁強(qiáng)直,結(jié)節(jié)狀,有融合中斷現(xiàn)象;內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則,底凹凸不平,污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。
4. 促胃液素瘤,潰瘍發(fā)生于不典型部位,具有難治性的特點(diǎn),有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml(常大于500pg/ml)。
(六)并發(fā)癥(重要考點(diǎn))
1. 出血消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因,出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)。一般出血50至100ml即可出現(xiàn)黑糞。超過1000ml,可發(fā)生循環(huán)障礙,某小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml,可發(fā)生休克。第一次出血后約40%可以復(fù)發(fā),出血多發(fā)生在起病后1~2年內(nèi),易為NSAID誘發(fā)。
2. 穿孔消化性潰瘍穿孔可引起三種后果:①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎(游離穿孔)②潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝胰脾等(穿透性潰瘍)③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管。
3. 幽門梗阻主要由DU或幽門管潰瘍引起潰瘍急性發(fā)作時(shí)可因炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣而引起暫時(shí)性梗阻,可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解,慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。疼痛餐后加重,伴惡心嘔吐,可致失水和低鉀低氯性堿中毒。
4. 癌變少數(shù)GU可發(fā)生癌變,DU不發(fā)生癌變。有長(zhǎng)期慢性GU史,年齡在45歲以上,潰瘍頑固不愈者(8月嚴(yán)格內(nèi)科治療無效)應(yīng)警惕癌變。
(七)治療(藥物治療方案要牢記)
治療目的在于消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。
1. 一般治療生活要有規(guī)律,工作宜勞逸結(jié)合,原則上需強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí),避免辛辣、過咸食物及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){不宜多飲,戒煙酒,盡可能停服NSAID藥物。
2. 藥物治療
(1)抑制胃酸分泌藥治療:H2RA類如西米替丁,雷尼替丁等;PPI類,如奧美拉唑等。(各類藥物使用方法要清楚)。
(2)保護(hù)胃粘膜治療
胃粘膜保護(hù)劑主要有三種,即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物米索前列醇。(各類藥物作用機(jī)理和用法要清楚)。
(3)根除HP治療①根除Hp的治療方案
將抑制胃酸分泌藥、抗菌藥物或起協(xié)同作用的膠體鉍劑聯(lián)合應(yīng)用的治療方案。可分為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)為基礎(chǔ)和膠體鉍劑為基礎(chǔ)兩類方案。初次治療失敗者,可用PPI、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物(克拉霉素,阿莫西林,甲硝唑)的四聯(lián)療法。(什么是四聯(lián)療法,考生須牢記)。
、诟鼿p治療結(jié)束后是否需繼續(xù)抗?jié)冎委?/P>
治療方案療效高而潰瘍面積又不很大時(shí),單一抗Hp治療1~2周就可使活動(dòng)性潰瘍愈合。若根除Hp方案療效稍差、潰瘍面積較大、抗Hp治療結(jié)束時(shí)患者癥狀未緩解或近期有出血等并發(fā)癥史,應(yīng)考慮在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)用抑制胃酸分泌藥治療2~4周。(用多長(zhǎng)時(shí)間,要清楚)。
③抗Hp治療后復(fù)查
抗Hp治療后,確定Hp是否根除的試驗(yàn)應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU,應(yīng)確立Hp是否根除,因GU有潛在惡變的危險(xiǎn),應(yīng)在治療后適當(dāng)時(shí)間作胃鏡和Hp復(fù)查。對(duì)經(jīng)過適當(dāng)治療仍有頑固消化不良癥狀的患者,亦應(yīng)確定Hp是否根除。
(4) NSAID潰瘍的治療和預(yù)防應(yīng)盡可能減少NSAID劑量,并檢測(cè)是否有Hp感染和進(jìn)行根除治療。
(5)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防:去除病因最重要。
3. 消化性潰瘍治療的策略首先要區(qū)分Hp陽性還是陰性。如果陽性,則應(yīng)首先抗Hp治療必要時(shí)加2~4周抑酸治療,對(duì)Hp陰性的潰瘍及NSAID相關(guān)潰瘍,可按過去常規(guī)治療。至于是否進(jìn)行維持治療,應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的有無,綜合考慮后作出決定。手術(shù)適應(yīng)癥為:①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí);②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻,絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥;④內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍;⑤胃潰瘍疑有癌變(手術(shù)指征也要牢記)。
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